background image

1

 

 

Fifth stage 

Gynecology 

Lec-10

 

د. احمد جاسم

 

1/5/2016

 

 

 

Post-menopausal bleeding  

 

 

Is the permanent cessation of menstruation resulting from loss of ovarian follicular 
activity.  

 

It can only be determined after 12 months' spontaneous amenorrhoea.  

 

Mean age is 51 years.  

 

is the period of time in which the ovaries are beginning to fail, where endocrine, 
biological, and clinical changes are seen. It ends with the final menstrual period. 

 

Length of the transition is approximately 4 years  

 

is the time period over which the ovaries are failing (when symptoms begin) up until 
the cessation of menstruation, and ends 12 months after the final menstrual period.  

 

is the time after the menopause, that is, after the permanent cessation of 
menstruation. It can only be determined after 12 months of spontaneous 
amenorrhoea. 

 

 In practice this definition is difficult to apply, especially in women who have started 
hormone replacement therapy (HRT) in the perimenopause. It has been estimated 
that by the age of 54 years, 80% of women are postmenopausal . 

 

Definition 

 

Postmenopausal bleeding is any bleeding from the reproductive system that occurs six 
months or more after menstrual periods have stopped due to menopause. 

 
Epidemiology  

It is a common problem representing 5% of all gynaecology outpatient attendances. These 
are to eliminate endometrial cancer as the cause of the bleed. 

 
Description 

 

Menopause, the end of ovulation and menstrual periods, naturally occurs for most 
women at age 40–55 years. The process of ending ovulation and menstruation is 
gradual, spanning one to two years. 

 

Postmenopausal bleeding is different from infrequent, irregular periods 
(oligomenorrhea) that occur around the time of menopause. 

 

Many women experience some postmenopausal bleeding. However, postmenopausal 
bleeding is not normal. Because it can be a symptom of a serious medical condition, 
any episodes of postmenopausal bleeding should be brought to the attention of a 
doctor. 

 

Women taking hormone replacement therapy ) HRT) are more likely to experience 
postmenopausal bleeding. So are obese women, because fat cells transform male 
hormones (androgens) secreted by the adrenal gland into estrogen. 


background image

2

 

 

Risk factors for endometrial cancer 

 

are conditions typically associated with chronic elevations of endogenous estrogen 
levels or increased estrogen action at the level of the endometrium. These include  

 

Obesity. 

 

history of chronic anovulation. 

 

diabetes mellitus. 

 

estrogen-secreting tumors. 

 

exogenous estrogen unopposed by progesterone . 

 

 tamoxifen use. 

 

a family history of Lynch type II syndrome (hereditary nonpolyposis colorectal, 
ovarian, or endometrial cancer).  

 
Aetiology  

 

Non-gynaecological causes including trauma or a bleeding disorder.  

 

Use of hormone replacement therapy (HRT).  

 

Vaginal atrophy.  

 

Endometrial hyperplasia; simple, complex, and atypical.  

 

Endometrial carcinoma usually presents as PMB, but 25% occur in premenopausal 
women.  

 

Endometrial polyps or cervical polyps.  

 

Carcinoma of cervix; remember to check if the cervical smear is up-to-date.  

 

Uterine sarcoma (rare).  

 

Ovarian carcinoma, especially oestrogen-secreting (theca cell) ovarian tumours.  

 

Vaginal carcinoma is very uncommon.  

 

Carcinoma of vulva may bleed, but the lesion should be obvious. 

 

Once menopause occurs, estrogen and progesterone are no longer produced by the 
ovaries; nor are they produced in any appreciable amounts by the liver and fat. The 
endometrium regresses to some degree, and no further bleeding should occur. When 
bleeding does resume, therefore, endometrium must be evaluated. 

 
Management  

 

History and examination may possibly indicate cause, but it is generally accepted that 
postmenopausal bleeding should be treated as malignant, until proved otherwise. 

 
Investigations 

 

I

I

.Non-invasive diagnostic procedures  

 

transvaginal ultrasound scan (TVUS) is an appropriate first-line procedure to identify 
which women with PMB are at higher risk of endometrial cancer.  

 

As TVUS is a non invasive test with 91 % sensitivity and 96 % specificity . it should be 
done for all women with postmenopausal bleeding. 


background image

3

 

 

 

if the endometrial thickness is >5mm. and if the patient pre test probability is low 
,office endometrial biopsy and SIS should be done to determine whether the 
endometrium is symmetrically thickened.  

 

BUT if the patient pre test probability is high , a fractional curettage biopsy or a 
hysteroscopic guided biopsy is recommended. 

 

 The mean endometrial thickness in postmenopausal women is much thinner than in 
premenopausal women. Thickening of the endometrium may indicate the presence of 
pathology. In general, the thicker the endometrium, the higher the likelihood of 
important pathology, i.e. endometrial cancer being present. The threshold in the UK is 
5 mm; a thickness of >5 mm gives 7.3% likelihood of endometrial cancer. A thickness 
of <5 mm has a negative predictive value of 98%.  

 

A refinement of vaginal probe ultrasound is saline infusion sonography (SIS). A salt 
water (saline) solution is injected into the uterus with a small tube (catheter) before 
the vaginal probe is inserted. The presence of liquid in the uterus helps make any 
structural abnormalities more distinct. These two non-invasive procedures cause less 
discomfort than endometrial biopsies and D & Cs, but D & C still remains the definitive 
test for diagnosing uterine cancer. 

 

 
 

 

 

II.Invasive diagnostic procedures 

 

1.Endometrial biopsy 

 

A definitive diagnosis in postmenopausal bleeding is 
made by histology. previously endometrial samples 
have been obtained by dilatation and curettage. Nowadays it is more usual to obtain a 
sample by endometrial biopsy, which can be undertaken using samplers. Endometrial 
biopsy can be performed as either an outpatient procedure, or under general 
anaesthetic (GA). All methods of sampling the endometrium will miss some cancers. 


background image

4

 

 

 

2.Hysteroscopy 

 

Hysteroscopy and biopsy (curettage) is the preferred diagnostic technique to detect 
polyps and other benign lesions. Hysteroscopy may be performed as an outpatient 
procedure, although some women will require GA. 
A significant development has been direct referral to 'one stop' specialist clinics. At 
such clinics several investigations are available to complement clinical evaluation, 
including ultrasound

endometrial sampling

 techniques and hysteroscopy. Following such 

assessment, reassurance can be given or further investigations or treatment can be 
discussed and arranged. 

 
Treatment 

 

It is common for women just beginning HRT to experience some bleeding. Most 
women who are on HRT also take progesterone with the estrogen and may have 
monthly withdrawal bleeding. Again, this is a normal side effect that usually does not 
require treatment. 

 

Postmenopausal bleeding due to bleeding of the vagina or vulva can be treated with 
local application of estrogen or HRT. 

 

When diagnosis indicates cancer, some form of surgery is required. The uterus, cervix, 
ovaries, and fallopian tubes may all be removed depending on the type and location 
of the cancer. If the problem is estrogen- or androgen-producing tumors elsewhere in 
the body, these must also be surgically removed. Postmenopausal bleeding that is not 
due to cancer and cannot be controlled by any other treatment usually requires a 
hysterectomy. 

 
Prognosis 

 

Response to treatment for postmenopausal bleeding is highly individual and is not 
easy to predict. The out-come depends largely on the reason for the bleeding. Many 
women are successfully treated with hormones. As a last resort, hysterectomy 
removes the source of the problem by removing the uterus. However, this operation 
is not without risk and the possibility of complications. The prognosis for women who 
have various kinds of reproductive cancer varies with the type of cancer and the stage 
at which the cancer is diagnosed. 

 
Prevention 

 

Postmenopausal bleeding is not a preventable disorder. However, maintaining a 
healthy weight will decrease the chances of it occurring. 

 

 




رفعت المحاضرة من قبل: Abdalmalik Abdullateef
المشاهدات: لقد قام 16 عضواً و 130 زائراً بقراءة هذه المحاضرة








تسجيل دخول

أو
عبر الحساب الاعتيادي
الرجاء كتابة البريد الالكتروني بشكل صحيح
الرجاء كتابة كلمة المرور
لست عضواً في موقع محاضراتي؟
اضغط هنا للتسجيل