background image

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Baghdad College of Medicine / 4

th

 grade 

Student’s Name :  

 

Dr. Saad Dakhil 
Lec. 4 & 5 

Scrotal Disorders 

Mon. 11 / 4 / 2016

 

Mon. 18 / 4 / 2016 

 

DONE BY : Ali Kareem

 

مكتب اشور لالستنساخ

 

2015 – 2016 

 


background image

Scrotal Disorders                                Dr. Saad Dakhil 

 

11-4-2016

 

 

2

©Ali Kareem 2015-2016 

 

SCROTAL DISORDERS 

 

Anatomy 

o  Scrotum;can be considered as an outpouching of the lower part of the 

anterior abdominal wall.it contains the Testis,Epididymides,lower end of 
spermatic cord 

 

Spermatic cord 

Structure of spermatic cord ; 

1-vas deferens  

2-testicular artery 

3- testicular veins  (pampiniform plexus) 

4-testicular lymph vessels  


background image

Scrotal Disorders                                Dr. Saad Dakhil 

 

11-4-2016

 

 

3

©Ali Kareem 2015-2016 

 

5-autonomic nerves 

 6-processus vaginalis  

7-cremasteric artery 

8-artery of  the vas deferens  

9-genital branch of the genitofemoral nerve 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hydrocele 

o  Collection of abnormal quantity of serous fluid in the tunica vaginalis. 
o  If it contains pus or blood it is called pyocele or haematocele 

respectively. 

o  Hydrocele is more common than the two other varieties. 

Scrotal 

 

Swellings

 

Cystic

 

Solid

 

Neither 

 

Tumor

 

(benign/

 

Malignant)

 

varicocele

 

Hernia 

 

Hydrocel

e

 

Epididymal 

 

cyst/

 

spermatocele

 

Hematocele

 


background image

Scrotal Disorders                                Dr. Saad Dakhil 

 

11-4-2016

 

 

4

©Ali Kareem 2015-2016 

 

 

Hernia / Hydrocele 

o  Hydrocele: incomplete obliteration of the processus vaginalis 
o  Hernia: large opening of the processus vaginalis which may allow 

abdominal contents to enter scrotal sac. 

Scrotal Ultrasound 

 

Large left hydrocele 

Causes : 

1-  Primary;cause unknown associate with patency of proccessus vaginalis. 

It classified as follows; 
1-  Communicating;it connect with the peritoneal cavity. 


background image

Scrotal Disorders                                Dr. Saad Dakhil 

 

11-4-2016

 

 

5

©Ali Kareem 2015-2016 

 

2-  Noncommunicating;it dose not connect with peritoneal cavity. 
 

2-  Secondary; where the fluid accumulate secondary to pathology inside the 

testis like epididymo-orchitis,testicular tumor and trauma. 

Clinical presentation; 

Symptoms; 

1-  Painless swelling 
2-  Embarrassment 
3-  Frequent and painful micturation may occur if hydrocele is secondary to 

epididymo-orchitis 

o  Hydrocele not affect fertility 

Examination; 

o  Position; the swelling usually unilateral but can be bilateral .if 

communicating can not feel the cord above the lump. 

o  Colour and temperature; normal 
o  Tenderness; primary are not tender but secondary may be tender 
o  Composition; fluctuant and have fluid thrill if large enough 
o  Reducibility; can not reduced 
o  Testis impalpable and transillumenate 

 


background image

Scrotal Disorders                                Dr. Saad Dakhil 

 

11-4-2016

 

 

6

©Ali Kareem 2015-2016 

 

Mangement; 

Primary : 

In children: 

o  Most neonatal hydrocel resolve in first 2 year of life if persists repair as 

herniotomy.(communicating). 

o  The scrotal approach (Lord or Jaboulay technique) is used in the 

treatment of a secondary non-communicating hydrocele. 

In adult : 

o  Surgical excision.  

Secondary : 

Treatment the underlying condition. 

 

ACUTE SCROTUM IN CHILDREN 

o  A child or adolescent with acute scrotal pain, tenderness, or swelling 

should be looked on as an emergency situation requiring prompt 
evaluation, differential diagnosis, and potentially immediate surgical 
exploration. 

 

Causes 

 

 

 

 

 

 

 

 

Epididmyo-orchitis 

 

Testicular Torsion   


background image

Scrotal Disorders                                Dr. Saad Dakhil 

 

11-4-2016

 

 

7

©Ali Kareem 2015-2016 

 

 

 

 

 

Testicular Torsion 

o  The most urgent problem. 
o  High risk of loss due to infarction (90%) 

Age

 

Onset

 

Fever

 

Severity

 

Irritative 

symptoms

 


background image

Scrotal Disorders                                Dr. Saad Dakhil 

 

11-4-2016

 

 

8

©Ali Kareem 2015-2016 

 

o  May have torsion of cord or appendages 
o  Neonatal and adolescence 
o  more common in undescended testes due to absence of fixation 
o  Extravaginal: exclusive to perinatal 
o  Intravaginal:  90% of adolescent age group 

 

 

Extravaginal                                                                                       Intravaginal 

   Torsion                                                                                                Torsion 

 

 

 

 

 

History 

o  Sudden onset of pain 
o  Past history of similar pain in 50% 

Physical 

o  Cremasteric reflex may be absent 

Prehn’s sign: elevation of testes does not relieve pain 

o  lateral testicular lie. 

Diagnosis 

o  if certain : emergent surgery 
o  if uncertain:  

  Nuclear scan: not done often depending on facility 

  Ultrasonography: documents blood flow 

 

 

                               PROVIDES ANATOMY 


background image

Scrotal Disorders                                Dr. Saad Dakhil 

 

11-4-2016

 

 

9

©Ali Kareem 2015-2016 

 

 

Refer Emergently! 

o  < 6 hours, 90% salvage 
o  > 24 hours, 100% loss and atrophy 

Attempt manual detorsion- outward 

“ open the book “ 

Some may be twisted 360, 720  degrees 

 

Testicular Appendages 

Appendix testis                                               Appendix epididymis 

 

 

 

 

 

 

 

 


background image

Scrotal Disorders                                Dr. Saad Dakhil 

 

11-4-2016

 

 

10

©Ali Kareem 2015-2016 

 

o  Torsion of appendages rarely seen after puberty 
o  Presents with pain 
o  Physical 

  may develop scrotal swelling & erythema 
  “ blue dot sign” seen early 
  Ultrasound required to rule out testis torsion 

o  Treat symptomatically 

  Be sure of early exam before swelling makes any further exam 

suspect! 

 

Blue dot of gangrenous  appendix testis 

 


background image

Scrotal Disorders                                Dr. Saad Dakhil 

 

11-4-2016

 

 

11

©Ali Kareem 2015-2016 

 

Epididymitis 

o  Most common acute scrotum post-pubertal 
o  Gradual onset of pain 
o  Fever in 40% of patients 
o  Dysuria in 50% of patients 
o  Urinalysis may show pyuria in 50% 

Doppler Epididymitis 

 

o  Confirm that torsion of testis does not exist 

Treatment 

o  scrotal elevation 
o  Antibiotics considered: keflex, septra 

Refer for persistence of pain/swelling. 

 

Fournier’s Gangrene 

o  Necrotizing fasciitis of the perineum 
o  May ascend of fascial planes 

  Colles > Dartos > Scarpas 

o  20% to 50% Mortality Rate 
o  Polymicrobial infection 

  Treat with Gent, Pen G and Flagyl 

Left  Epididymitis 

Increased blood flow 

 


background image

Scrotal Disorders                                Dr. Saad Dakhil 

 

11-4-2016

 

 

12

©Ali Kareem 2015-2016 

 

  Debridement surgically 

o  20% to 30% related to GU source 

 

 

 

 

 

 

 

CRYPTORCHIDISM 

Background 

o  Almost 1% of all full-term male infants are affected at the age of one 

year.  

o  Categorisation into palpable and non-palpable testis seems to be most the 

appropriate method. 

o  Iliac fossa         3

rd

-5

th

 month 

o  Deep inguinal ring     7

th 

month 

o  Superficial  ring        8

th

 month 

o  Scrotum                 9

th

 month 

Complications  (THIN) 

Higher incidence of:            

o  Cancer.  25-30 times increased risk. 
o  Not affected by orchiopexy
o  Infertility. 

  50% abnormal semen in unilat. UDT 
  70% in bilateral. 

o  Testicular torsion. 


background image

Scrotal Disorders                                Dr. Saad Dakhil 

 

11-4-2016

 

 

13

©Ali Kareem 2015-2016 

 

o  Trauma.  
o  Hernia 

Assessment 

o  A physical examination is the only method of differentiating between 

palpable or non-palpable testes. 

o  Radiological imaging: 44% 

o  There is no reliable examination to confirm or rule out an intra-

abdominal, inguinal and absent/vanishing testis (nonpalpable testis), 
except for diagnostic laparoscopy. 

o  In cases of bilateral non-palpable testes and any suggestion of sexual 

differentiation problems, urgent endocrinological and genetic evaluation 
is mandatory. 

Treatment  

o  To prevent histological deterioration, treatment should be undertaken 

and completed before the age of 12-18 months. 

Medical therapy 

o  Medical therapy using human chorionic gonadotrophin (hCG) or 

gonadotrophin-releasing hormone (GnRH) is based on the hormonal 
dependence of testicular descent, with success rates of a maximum of 
20%. 

o  Palpable testis: 

  Surgery for the palpable testis includes orchidofuniculolysis and 

orchidopexy, with success rates of up to 92%. 

o  Non-palpable testis:  

  Inguinal surgical exploration with the possibility of performing 

laparoscopy should be attempted. Laparoscopy is the most 
appropriate way of examining the abdomen for a testis. 

o  Microvascular autotransplantation is also an option. 

 


background image

Scrotal Disorders                                Dr. Saad Dakhil 

 

11-4-2016

 

 

14

©Ali Kareem 2015-2016 

 

 

 

Ectopic  Testes 

o  perineal 
o   prepenile. 
o   femoral. 
o   inguinal pouch. 

Retractile  Testes 

o  functions normally. 
o   normal size & consistency 
o   scrotum well developed. 
o   ? Hyperactive cremasteric reflex. 
o   most are normal by 12 yrs. 

Atrophied Testes ? 

o  Trauma.   
o  Torsion. 
o  Infection. 
o  Previous inguinal surgery. 

 

 


background image

Scrotal Disorders                                Dr. Saad Dakhil 

 

11-4-2016

 

 

15

©Ali Kareem 2015-2016 

 

VARICOCELE 

Background 

o  Ectatic and tortuous veins of the pampiniform plexus of the spermatic 

cord are found in approximately 15% of male adolescents, with a marked 
left-sided predominance . 

o  This is unusual in boys under 10 years of age, but becomes more frequent 

at the beginning of puberty.  

o  Fertility problems will arise in about 20% of adolescents with varicocele.  
o  The adverse influence of varicocele increases with time. 

 

 


background image

Scrotal Disorders                                Dr. Saad Dakhil 

 

11-4-2016

 

 

16

©Ali Kareem 2015-2016 

 

Treatment 

o  Surgery 

  Surgical intervention is based on ligation or occlusion of the 

internal spermatic veins. Microsurgical lymphatic-sparing repair 
(microscopic or laparoscopic) are associated with the lowest 
recurrence and complication rate.  

o  Follow-up 

  During adolescence, testicular size should be checked annually. 

After adolescence, repeated sperm analysis is to be recommended. 

 

The potential complications of varicocelectomy 

o  Hydrocele formation, varicocele recurrence  and testicular infarction 

(atrophy). 

o   Hydrocele formation is related to failure to preserve the lymphatic 

vessels associated with the spermatic cord. 

 

Testicular tumors 

o  Commonest malignancy in men < 35 years. 
o  Rare in african men and before puberty. 
o  Peaks in the early twenties. 
o  One in 10 testicular tumors occurs in association with maldescent of the 

testis. 

o  Prognosis is good particularly if there was no lymph node involvement. 

Classification 

According to the cells of origin, they’re classified into: 

1-  Primary cell tumors (90-95%), which include: 

o  Germ cell tumors: Seminoma,  teratoma,Embryonal CA, Yolk Sac 

Tumor. 

o  Non-germ cells tumors: like sertoli cells tumors, Lyedig cell tumor. 

2-  Secondary tumors: lymphoma, leukemic infiltration of the testes. 


background image

Scrotal Disorders                                Dr. Saad Dakhil 

 

11-4-2016

 

 

17

©Ali Kareem 2015-2016 

 

Germ cell tumors 

1.  Seminomas - 40% 

 

 

             (a)   Classic Typical Seminoma 

 

 

             (b)   Anaplastic Seminoma 

 

 

             (c)  Spermatocytic Seminoma 

2.   Embryonal Carcinoma - 20 - 25% 

3.   Teratoma - 25 - 35% 

                          (a)   Mature 

                          (b)  Immature 

4.   Choriocarcinoma - 1% 

5.    Yolk Sac Tumour 

 

Clinical features 

o  Painless Swelling of One testis 
o  Dull Ache or Heaviness in Lower Abdomen 
o  10% - Acute Scrotal Pain 
o  10% - Present with Metatstasis 
o   

- Neck Mass / Cough / Anorexia / Vomiting / Back Ache/ Lower 

limb swelling 

o  5% - Gynecomastia 
o  Rarely - Infertility  

 

Physical Examination 

o  Examine  contralateral normal testis. 
o  Firm to hard fixed area within tunica albugenia is suspicious. 
o  Seminoma expand within the testis as a painless, rubbery enlargement.  
o  Embryonal carcinoma or teratocarcinoma may produce an irregular, 

rather than discrete mass.  


background image

Scrotal Disorders                                Dr. Saad Dakhil 

 

11-4-2016

 

 

18

©Ali Kareem 2015-2016 

 

Differential Diagnosis 

o  Testicular torsion 
o  Epididymitis, or epididymo-orchitis 
o  Hydrocele,  
o  Hernia,  
o  Hematoma,  
o  Spermatocele,  
o  Syphilitic gumma . 

 

DICTUM FOR ANY SOLID SCROTAL SWELLINGS 

o  All patients with a solid, Firm Intratesticular Mass that cannot be 

Transilluminated  should be regarded as Malignant unless otherwise 
proved. 

 

Tumor markers 

TWO MAIN CLASSES 

o  Onco-fetal Substances : AFP & HCG 
o  Cellular Enzymes : LDH & PLAP 

 AFP - Trophoblastic Cells  

 HCG - Syncytiotrophoblastic Cells  

( PLAP- placental alkaline phosphatase, & LDH lactic acid   dehydrogenase) 

 

ROLE OF TUMOUR MARKERS 

o  Degree of Marker Elevation Appears to be Directly Proportional to 

Tumor Burden 

o  Markers indicate Histology of Tumor: 

If AFP elevated in Seminoma - Means Tumor  has Non-Seminomatous 
elements 


background image

Scrotal Disorders                                Dr. Saad Dakhil 

 

11-4-2016

 

 

19

©Ali Kareem 2015-2016 

 

o  Negative Tumor Markers becoming positive on follow up usually 

indicates  - Recurrence of  Tumor 

o  Markers become Positive earlier than X-Ray studies 

 

Investigation:  

o  US testis  

o  CXR 

 metastasis 

o  CT scan 

abdomen and 

chest to identify lymph 

nodes and pulmonary mets 

o  Tumor markers :AFP (yolk-sac cell), 

βHCG (trophoblastic cells).  

 

Tumor staging 

o  Primary Tumor (T)pTX -  Primary tumor cannot be assessed . 
o  pT0 - No evidence of primary tumor. 
o  pTis - Intratubular germ cell neoplasia. 
o  pT1 - Tumor limited to the testis and epididymis. 
o  pT2 - Tumor limited to the testis and epididymis with vascular/lymphatic 

invasion or tumor extending through the tunica albuginea with 
involvement of tunica vaginalis 

o  pT3 - Tumor invades the spermatic 
o  pT4 - Tumor invades the scrotum 

 

Regional Lymph Nodes 

o  Clinical NX - Regional lymph nodes cannot be assessed 
o  N0 - No regional lymph node metastasis 
o  N1 - Lymph node mass 2 cm or less in greatest dimension. 

 

 


background image

Scrotal Disorders                                Dr. Saad Dakhil 

 

11-4-2016

 

 

20

©Ali Kareem 2015-2016 

 

o  N2 - Lymph node mass, more than 2 cm but not more than 5 cm in 

greatest dimension. 

o  N3 - Lymph node mass more than 5 cm in greatest dimension 

 

Distant metastasis 

o  M0  -  No evidence of distant metastases 
o  M1  -  Nonregional nodal or pulmonary metastases 
o  M2  -  Nonpulmonary visceral masses 

 

Serum tumor markers 

 

LDH 

HCG 

Miu/ml 

AFP 

Ng/ml 

S0 

 _< N 

   <N 

   <N 

S1 

<1.5 x N 

< 5000 

< 1000 

S2 

1.5-10x N 

5000 to      50000 

1000 to 10000 

S3 

>10x N 

> 50000 

 >10000 

 

Treatment: 

o  Explore testis through an inguinal incision. 
o   Radical Orchidectomy. 
o  Further treatments depends on the type and stage ( see Table) . 
o  Chemotherapy regimen : BEP :Bleomycine , Etopside ,Cisplatine 

o  DXT=deep x-ray therapy, RPLND=retroperitoneal lymph node 

dissection 


background image

Scrotal Disorders                                Dr. Saad Dakhil 

 

11-4-2016

 

 

21

©Ali Kareem 2015-2016 

 

 

 

END OF THIS LECTURE …  

 

Staging  

Treatment of seminoma 

Treatment of non-
seminomatous germ cell 
tumor 

Stage I    

 confined to the  testis 

DXT to the abdominal 
nodes or single agent 
carboplatine chemo 
therapy 

Observation or  

  RPLND  

Or primary chemotherapy 

Stage II   

Retroperitolneal LN 
involvement
 

II a : nodes <2cm 

II b : nodes 2-5cm 

II c : nodes >5cm 

DXT to abdominal 
nodes. 

            or  

Chemotherapy  

Chemo & RPLND of 
residual  tumor 

 Stage III  

 nodal dx above the 
diaphragm 
 

DXT to abdominal wall 
& thoracic nodes or 
chemo therapy  

Chemotherapy 

Stage IV      

visceral metastasis  

Chemotherapy 

Chemotherapy 




رفعت المحاضرة من قبل: Abdalmalik Abdullateef
المشاهدات: لقد قام 38 عضواً و 267 زائراً بقراءة هذه المحاضرة








تسجيل دخول

أو
عبر الحساب الاعتيادي
الرجاء كتابة البريد الالكتروني بشكل صحيح
الرجاء كتابة كلمة المرور
لست عضواً في موقع محاضراتي؟
اضغط هنا للتسجيل