Adrenal gland hyperfunction

 Dr. Manal 

 Lec.  3 

ADRENAL GLAND 
HYPERFUNCTION 

Tues.   15 / 3 / 2016 

Done By: Ibraheem Kais

2015 – 2016  

ﻣﻜﺘﺐ ﺁ

ﺷﻮﺭ ﻟﻼﺳﺘﻨﺴﺎﺥ

Adrenal gland hyperfunction          Dr. Manal

 15-3-2016

1

Adrenal gland hyperfunction  

Objectives 

       At the end of this lecture, the student should be able to: 



Define Cushing’s syndrome. 



Recognize the etiology of Cushing’s syndrome. 



Describe the clinical features and complication of Cushing’s disease. 



  Outline the diagnosis and treatment options. 



  Classify hyperaldosteronism. 



Describe clinical features of Conn’s syndrome. 



  State diagnosis and treatment.  

CASE SCENARIO 

       A 28 y old unmarried female presented with weight gain, bruising easily, 

menstrual irregularity and striae. On examination she is hypertensive. Her blood tests 

reveal hypokalemia.  

       What is the most likely diagnosis? 

Adrenal gland hyperfunction          Dr. Manal

 15-3-2016

2

 Cushing’s syndrome 

  A multisystem disorder resulting from chronic exposure to inappropriately 

elevated concentrations of free circulating glucocorticoids.  

  Incidence of 1–2 per 100,000 population per year. 

Causes of Cushing's syndrome 

  Endogenous 

  ACTH- dependent Cushing‘s - F/ M (1:1) 

-  Cushing's disease.  

-  Ectopic ACTH syndrome (by bronchial or pancreatic carcinoid tumors, 

small cell lung cancer, medullary thyroid carcinoma, 

pheochromocytoma). 

  ACTH- independent Cushing‘s - F/ M (4:1) 

-  Adrenocortical adenoma, adrenocortical CA. 

-  Rare: primary pigmented nodular adrenal disease, ACTH-independent 

massive adrenal hyperplasia.    

  Exogenous: 

-  ACTH treatment 

-  Glucocorticoid treatment 

  Pseudo-Cushing's syndrome: 

       Chronic activation of (HPA), usually mild and temporary. 

-  Major depressive disorder. 

-  Alcoholism. 

-  Obesity, PCOS. 

-  Obstructive sleep apnea.  

Adrenal gland hyperfunction          Dr. Manal

 15-3-2016

3

Cushing’s disease 

o  (ACTH- producing pituitary adenoma). 

o  Most common cause of Cushing’s syndrome (in 90%). 

o  F/M (4:1), more in male in pre-puberty cases. 

o  3

rd

 or 4

th

 decade of life. 

Clinical features 

  Truncal obesity. 

  Moon face. 

  Fat deposits (supraclavicular 

fossa and buffalo hump). 

  HTN. 

  Hirsutism. 

  Amenorrhea and impotence. 

  Depression. 

  Thin skin. 

  Easy bruising. 

  Hypercoagulation. 

  Purplish wide abdominal 

striae. 

  Proximal muscle weakness. 

  Osteoporosis. 

  Diabetes Mellitus. 

  Avascular necrosis. 

  Wound healing impaired. 

  Pysch. symptoms. 

  Hyperpigmentation. 

  Hypokalemic alkalosis.

Adrenal gland hyperfunction          Dr. Manal

 15-3-2016

4

Adrenal gland hyperfunction          Dr. Manal

 15-3-2016

5

Ectopic ACTH 

All the previous symptoms but… 

  Ectopic dominated by : 

-  Hypokalemic alkalosis (dominant feature). 

-  Fluid retention. 

-  HTN. 

-  Glucose intolerance. 

-  Steroid psychosis. 

  Absence of other features may be explained by more sudden onset by acquired 

ACTH from tumor. 

Complications of Cushing's if untreated 

  Diabetes. 

  HTN. 

  Osteoporotic fractures and avascular necrosis. 

  Infections. 

  Psychosis. 

Screening test 

  Overnight dexamethasone suppression test (1 mg at 11 pm, cortisol measured at 

8-9 am) plasma cortisol> 50 nmol/ L, or 

  24 hour urine free cortisol increased > 50 microgram/ day, or 

  Midnight plasma or salivary cortisol > 130 nmol/ L. 

False Positives 

  Severe depression. 

  Severe stress. 

  Estrogen (pregnancy or oral CP). 

  Morbid obesity. 

Adrenal gland hyperfunction          Dr. Manal

 15-3-2016

6

False negatives 

  Phenytoin/phenobarbital/rifampin (accelerated metabolism of dexamethasone). 

Confirmatory test 

Low dose dexamethasone suppression test: 

o  Dexamethasone 0.5 mg q 6 x 48 hours, 

o  plasma cortisol > 50 nmol/L, 

Or 

o  Measure urine cortisol during the last 24 hours (urine free cortisol >40 

micrograms/ d). 

Differential diagnosis  

       ACTH levels may distinguish ACTH-independent (adrenal or exogenous 

glucocorticoids) from ACTH-dependent (pituitary, ectopic ACTH).  

  ACTH-independent - low ACTH to<5 pg/ ml. 

  ACTH-dependent - ACTH normal or high> 15pg/ml. 

  In addition, ectopic ACTH levels are usually 8x higher than pituitary caused 

ACTH secreting adenomas. 

ACTH-independent 

  CT adrenals: 

Bilateral micronodular or macronodular hyperplasia or unilateral adrenal 

mass (adrenal tumor workup). 

Adrenal gland hyperfunction          Dr. Manal

 15-3-2016

7

ACTH-dependent

  MRI pituitary. 

  CRH test (ACTH increase>40% at 15- 30 min & cortisol > 20% at 45- 60 

min after CRH 100 µg I.V.). 

  High dose DEX test (cortisol suppression > 50 % after q6h 2 mg DEX for 2 

days). 

- 

Positive (Cushing’s disease) 

-  Negative test (Ectopic ACTH)  

-  Equivocal 



 inferior petrosal sinus sampling  

(Petrosal/ peripheral ACTH ratio > 2 at baseline, > 3 at 2-5 min after 

CRH 100 µg I.V.) 

  Inferior petrosal sinus sampling 

- 

Positive (Cushing’s disease). 

-  Negative (locate and remove ectopic ACTH source). 

Adrenal gland hyperfunction          Dr. Manal

 15-3-2016

8

Treatment 



   Trans-sphenoidal surgery. 



   Pituitary radio-therapy. 



   Bilateral or unilateral adrenalectomy. 



   Medical therapy. 

Treatment according to pathology: 

  Cushing’s disease: transphenoidal resection of pituitary adenoma. 

  Adrenal neoplasms: resection. 

  Ectopic ACTH: resection if possible. 

  Bilateral adrenal hyperplasia: may need adrenalectomies (lifelong 

glucocorticoid and mineralcorticoid replacement). 

Adrenal gland hyperfunction          Dr. Manal

 15-3-2016

9

‘Medical’ Adrenalectomy 

       Medications that inhibit steroidogenesis 

  Ketoconazole (600 to 1200 mg/ day) inhibits cortisol synthesis by a direct 

action on the P450 cytochrome enzyme. 

  Metyrapone, blocks the 11-ß hydroxylase enzyme (exacerbates female 

virilization)(2-3 g/ day). 

  Mitotane (2-3 g/ day) - has a cytotoxic effect on both normal and malignant 

tissue.  

  Aminoglutethinide (1g/ day). 

  Ocreotide, major side effect is adrenal insufficiency, therefore start at lowest 

dose and titrate. 

Mineralocorticoid Excess 

Adrenal gland hyperfunction          Dr. Manal

 15-3-2016

10

Primary Hyperaldosteronism (high aldosterone and low renin) 

  Adrenal (Conn's) adenoma. 

  Bilateral (micronodular) adrenal hyperplasia. 

Secondary hyperaldosteronism (high aldosterone and renin) 

  Diuretics, HF, liver F, NS, RAS. 

  Renin secreting renal tumor. 

Low aldosterone and renin 

  Congenital adrenal hyperplasia (high DOC). 

  Liquorice misuse. 

  Liddle's syndrome. 

Adrenal gland hyperfunction          Dr. Manal

 15-3-2016

11

Conn's syndrome 

o  An aldosterone-producing adrenal adenoma. 

o  Represents 5- 12% of hypertension causes. 

o  Peak age 30-50 years. 

o  Most patients are women.  

Clinical features  

  Often asymptomatic.  

  Proximal muscle weakness to flaccid paralysis (because of low potassium 

level). 

  Hypokalemic hypertension. 

  Leg edema due to sodium retention. 

Investigations 

  Low K and high bicarbonate. 

  Upper normal Na.  

  Screening test: Aldosterone renin ratio > 750 pmol/ L: ng/ ml/ h and 

aldosterone > 450 pmol/ L. 

  Confirmation of diagnosis: saline infusion (2 L saline over 4h I.V.), oral Na 

test, fludrocortisone suppression test. 

  If still negative: abdominal CT (unilateral adrenal mass, bilateral 

hyperplasia or normal adrenal morphology). 

  Adrenal vein catheterization to measure aldosterone. 

  Iodo- noncholesterol scanning. 

Adrenal gland hyperfunction          Dr. Manal

 15-3-2016

12

Management 

A. Unilateral adrenal adenoma and age < 40 y: 

- Unilateral adrenalectomy preceded by medical treatment for few weeks. 

- If > 40y and still surgery is indicated we depend on result of vein sampling 

(if positive then surgery but if negative treat by drugs). 

B. Bilateral adrenal hyperplasia: 

- Spironolactone (Aldactone) up to 400mg/ d  and amiloride (10- 40mg/ d). 

References 



Davidson’s Principles of Internal Medicine 20

th

 Edition. 



Harrison’s Principles of Internal Medicine 18

th

 Edition. 

… End … 

Adrenal gland hyperfunction          Dr. Manal

 15-3-2016

13

Quiz 

1-  A cushinoid appearance would be an expected finding in all of the following 

conditions EXCEPT: 

a-  Chronic alcohol abuse. 

b-  Pituitary microadenoma. 

c-  ACTH- secreting bronchial carcinoma. 

d-  Adrenocortical adenoma. 

2-  The typical clinical features of Conn's syndrome include all of the following 

EXCEPT: 

a-  Hypertension. 

b-  Muscle weakness. 

c-  Hypokalemic alkalosis. 

d-  High aldosterone and high renin.