background image

What are the most common causes of 

Antepartum Hemorrhage ? 


background image

COMMON CAUSES 

• Placenta Previa 
• Placental Abruption 
• Uterine Rupture 
• Vasa Previa 

• Bloody Show 
• Coagulation Disorder 
• Hemorrhoids 
• Vaginal Lesion/Injury 
• Cervical Lesion/Injury 
• Neoplasia 


background image

Key point to Remember 

• The pregnancy in which such bleeding occurs remains at 

increased risk for a poor outcome even though the 
bleeding soon stops and placenta previa appears to 
have been excluded by sonography.  


background image

Placenta Previa 

Defined as a placenta implanted in the lower segment 
of the uterus, presenting ahead of the leading pole of 
the fetus. 
 

1. Total placenta previa

. The internal cervical os is covered 

completely by placenta. 
 

2. Partial placenta previa

. The internal os is partially covered by 

placenta. 
 

3. Marginal placenta previa

. The edge of the placenta is at the 

margin of the internal os. 
 

4. Low-lying placenta

. The placenta is implanted in the lower 

uterine segment such that the placenta edge actually does not 
reach the internal os but is in close proximity to it.  


background image

Placenta Previa 

• Bleeding results from small 

disruptions in the placental 
attachment during normal 
development and thinning of the 
lower uterine segment 


background image

Placenta Previa 

Incidence

 about 1 in 300 

 

Perinatal morbidity and mortality are 
primarily related to the complications of 
prematurity, because the hemorrhage is 
maternal. 
 
 


background image

Placenta Previa 

Etiology

 

– Advancing 

maternal age

 

Multiparity

 

Multifetal gestations

 

Prior cesarean delivery

 

Smoking

 

– Prior placenta previa 


background image

Placenta Previa 

• The most characteristic event in placenta previa 

is painless hemorrhage. 
 

• This usually occurs near the end of or after the 

second trimester. 
 

• The initial bleeding is rarely so profuse as to 

prove fatal. 
 

• It usually ceases spontaneously, only to recur.  


background image

Placenta Previa 

• Placenta previa may be associated with 

placenta accreta

placenta increta

 or 

percreta.

 

 

• Coagulopathy is rare with placenta previa. 


background image

background image

Placenta Previa 

Diagnosis. 
 

– Placenta previa or abruption should always be suspected in 

women with uterine bleeding during the latter half of pregnancy. 
 

– The possibility of placenta previa should not be dismissed until 

appropriate evaluation, including sonography, has clearly proved 
its absence. 
 

– The diagnosis of placenta previa can seldom be established 

firmly by clinical examination. Such examination of the cervix 
is never permissible unless the woman is in an operating 
room with all the preparations for immediate cesarean 
delivery, because even the gentlest examination of this sort 
can cause torrential hemorrhage.
 


background image

Placenta Previa 

• The simplest and safest method of placental localization 

is provided by 

transabdominal sonography. 

 

Transvaginal ultrasonography

 has substantively 

improved diagnostic accuracy of placenta previa. 
 

• MRI 

 

• At 18 weeks, 5-10% of placentas are low lying. Most 

‘migrate’ with development of the lower uterine segment. 


background image

Placenta Previa 

Management 

 

• Admit to hospital 

 

NO VAGINAL EXAMINATION 

 

• IV access 

 

• Placental localization 


background image

Placenta Previa 

Management 

Severe 

bleeding 

Caesarean 

section 

Moderate 

bleeding 

Gestation 

>34/52 

<34/52 

Resuscitate 

Steroids 

Unstable 

Stable 

Resuscitate 

Mild 

bleeding 

Gestation 

<36/52 

Conservative 

care 

>36/52 


background image

Placenta Previa 

Management 

• Delivery is by Caesarean section 

 

• Occasionally Caesarean hysterectomy 

necessary. 


background image

Placental Abruption 

• Defined as the premature separation of the 

normally implanted placenta. 
 

• The Latin 

abruptio placentae

, means "rending 

asunder of the placenta  
 

• Occurs in 1-2% of all pregnancies 

 

• Perinatal mortality rate associated with placental 

abruption was 119 per 1000 births compared 
with 8.2 per 1000 for all others.  


background image

Placental Abruption 

external hemorrhage 

concealed hemorrhage

 

Total

 

Partial

 


background image

Placental Abruption 

• What are the risk factors for placental 

abruption? 


background image

Placental Abruption 

• Increased age and parity 
• Preeclampsia 
• Chronic hypertension 
• Preterm ruptured 

membranes 

• Multifetal gestation 
• Hydramnios 

• Cigarette smoking 
• Thrombophilias 
• Cocaine use 
• Prior abruption 
• Uterine leiomyoma 
• External trauma 

The primary cause of placental abruption is unknown, but 
there are several associated conditions.  


background image

Placental Abruption 

Pathology 

 

– Placental abruption is initiated by hemorrhage 

into the decidua basalis. 
 

–  The decidua then splits, leaving a thin layer 

adherent to the myometrium. 
 

– development of a decidual hematoma that leads 

to separation, compression, and the ultimate 
destruction of the placenta adjacent to it. 


background image

Placental Abruption 

• Bleeding with placental abruption is almost 

always maternal. 

 

• Significant fetal bleeding is more likely to be 

seen with traumatic abruption. 

 

• In this circumstance, fetal bleeding results from 

a tear in the placenta rather than from the 
placental separation itself.  


background image

Placental Abruption 

• The hallmark symptom of placental abruption is pain 

which can vary from mild cramping to severe pain. 
 

• A firm, tender uterus and a possible sudden increase in 

fundal height on exam. 
 

• The amount of external bleeding may not accurately 

reflect the amount of blood loss. 
 

• Importantly, negative findings with ultrasound 

examination do not exclude placental abruption. 
Ultrasound only shows 25% of abruptions.
 


background image

Placental Abruption 

Shock

 

 

Consumptive Coagulopathy

  

 

Renal Failure

  

 

Fetal Death 
 

Couvelaire Uterus

  


background image

Placental Abruption 

Management: 

Treatment for placental abruption varies 

depending on gestational age and the status of the 
mother and fetus.

  

– Admit 
– History & examination 
– Assess blood loss 

• Nearly always more than revealed 

– IV access, X match, DIC screen 
– Assess fetal well-being 
– Placental localization 


background image

Uterine Rupture 

• Reported in 0.03-0.08% of all delivering women, but 

0.3-1.7% among women with a history of a uterine 
scar (from a C/S for example) 
 

• 13% of all uterine ruptures occur outside the 

hospital 
 

• The most common maternal morbidity is 

hemorrhage 
 

• Fetal morbidity is more common with extrusion 


background image

Uterine Rupture 

• Classic presentation includes vaginal bleeding, 

pain, cessation of contractions, absence/ 
deterioration of fetal heart rate, loss of station of 
the fetal head from the birth canal, easily 
palpable fetal parts, and profound maternal 
tachycardia and hypotension. 
 

• Patients with a prior uterine scar should be 

advised to come to the hospital for evaluation of 
new onset contractions, abdominal pain, or 
vaginal bleeding. 


background image

What are the risk factors 

associated with uterine rupture? 


background image

Uterine Rupture 

• Excessive uterine 

stimulation 

 

• Hx of previous C/S 

 

• Trauma 

 

• Prior rupture 

 

• Previous uterine surgery 

• Multiparity 

 

• Non-vertex fetal 

presentation 

 

• Shoulder dystocia 

 

• Forceps delivery 


background image

Uterine Rupture 

• Management: Emergent laparotomy 


background image

Vasa Previa 

• Rarely reported condition in which the fetal 

vessels from the placenta cross the entrance to 
the birth canal. 
 

• Incidence varies, but most resources note 

occurrence in 1:3000 pregnancies. 
 

• Associated with a high fetal mortality rate (50-

95%) which can be attributed to rapid fetal 
exsanguination resulting from the vessels 
tearing during labor 


background image

Vasa Previa 

There are three causes typically noted 
for vasa previa: 

 

1. Bi-lobed placenta 

2. Velamentous insertion of the umbilical cord 

3. Succenturiate (Accessory) lobe 


background image

Vasa Previa 


background image

Vasa Previa 


background image

Vasa Previa 

• Risk Factors: 

– Bilobed and succenturiate placentas 

– Velamentous insertion of the cord 

– Low-lying placenta 

– Multiple gestation 

– Pregnancies resulting from in vitro fertilization 

– Palpable vessel on vaginal exam 


background image

Vasa Previa 

• Management: 

– When vasa previa is detected prior to labor, the baby 

has a much greater chance of surviving. 

– It can be detected during pregnancy with use of 

transvaginal sonography. 

– When vasa previa is diagnosed prior to labor, elective 

caesarian is the delivery method of choice. 


background image

Kleihauer-Betke  Test 

• Is a blood test used to measure the 

amount of fetal hemoglobin transferred 
from a fetus to the mother's bloodstream. 
 

• Used to determine the required dose of Rh 

immune globulin. 
 

• Used for detecting fetal-maternal 

hemorrhage. 


background image

Apt test 

• The test allows the clinician to determine whether the 

blood originates from the infant or from the mother.  

– Place 5 mL water in each of 2 test tubes 

– To 1 test tube add 5 drops of vaginal blood 

– To other add 5 drops of maternal (adult) blood 

– Add 6 drops 10% NaOH to each tube 

– Observe for 2 minutes 

– Maternal (adult) blood turns 

yellow-green-brown; 

fetal blood 

stays 

pink. 

– If fetal blood, deliver STAT. 


background image

Initial management of APH 

• Admit 
• History 
• Examination 

NO PV 

• Nurse on side 
• IV access/ resuscitate 
• Clotting screen 
• Cross match 

• Kleihauer-Betke  test 
• Apt test 
• CTG 
• Observation 
• Placental localization 
• Speculum examination 

when placenta previa 
excluded 

• Anti-D if Rh-negative 


background image

Diagnosis of Antepatrm Hemorrhage 

• Painless vaginal bleeding after 24w.? 
• Symptoms and sings:  
    -shock       -bleeding may be precipitated    by 

intercourse 

   -relaxed uterus     -normal fetal condition 

   -fetal presentation not in the pelvis/ lower uterine 

pole feels empty. 

•  Dg: Placenta previa 


background image

• Vaginal  bleeding after 24 w,intermitent,or 

constant abdominal pain

• Symptoms and sings: 
   -Shock     -tense/tender uterus 

   -decreased /absent fetal movements. 

   -fetal distress/absent fetal heart sound. 

  Dg: Abruptio placentae

    (  R/O co-exciting PIH) 

 

 

 


background image

• Bleeding(intra-abdominal and/or vaginal)? 
• Sever abdominal pain(may decreas  after 

rupture)? 

• Previous uterine scar? 
  - shock     -abdominal distention/free fluid. 

  -abnormal uterine contour   -tender       abdomin 

  -easily palpable fetal parts  -rapid maternal puls 

  -absent fetal movements and FHS 

 

     Dg: Ruptured uterus 

 

 


background image

• Mild vaginal bleeding after 24 w(mild)? 
• Symptoms and sings: 
   -clinically stable 

   -fetal assessment showed fetal distress 

    that can not be explained by the mild  bleeding. 

 

  Dg : Vasa previa 

 


background image

Complications of placenta previa 

 -shock  

 -postpartum hemorrhage

  

- Women with placenta previa are at high 

risk for PPH and placenta accreta/increta; 

   a common finding is at the site of a 

previous cesarean section 


background image

Complications of abruptio placentae 

• Maternal shock 
• Fetal death 
• Uterine atony 
• Amniotic fluid embolism 
• Caogulopathy( 30%) 
• Renal failure 
    The principal cause of maternal death is renal 

failure due to prolonged hypotension . 

   Don not underestimate the amount of the 

hemorrhage 


background image

Management 

• General rules
   

-call for help    

   -remember that mother and the neonate 

     require evaluation and intervention if needed 


background image

First aid management 

• Insert 2 wide bore cannulae 
• Blood for CBC,crossmatch 
• Immediately star iv crystalloid solutions 
• Provide 100% oxygen via mask 
• Warm the women 
• Insert Foley catheter 
• Monitor blood pressure and pulse/ 5 min 
• Monitor urine output /hour 

 

 


background image

Indications of when to terminate 

pregnancy 

• Women in labour 
• Bleeding is heavy(evidente or hidden) 

manifested by shock 

• Gestational age equals  or more 37 w 
• There is fetal distress 
• There is IUFD and /or fatal congenital 

anomalies by US  


background image

When to use conservative management 

• Bleeding is light or has stopped AND 
• The fetus is alive AND 
• The fetus is premature. 
• Cases of abruptio placentae  which are 

diagnosed only on US examination, with 
no clinical finding( no bleeding, no shock, 
no tender or tonically contracted uterus) 


background image

In abruptio placentae: 

 
• When the clinical diagnosis is clear 
• Or in the presence of acute fetal 

distress:….  Do not waste your time for US 
examination. 

• US is neither sensitive nor specific 

diagnosis modality in abruptio placentae 

 


background image

50 

Placental 

migration 

Bleeding 

C/Section 

Expectant 

management 

Management of Placenta praevia in a  

Pregnancy of viable gestational age  

Fetal distress 

Bleeding 

Fetal lung maturity 

Sono assessment 

q 3-4 weeks 

Complete 

resolution 

Trial of labor 

(low-lying only) 

Double set-up 

Trial of labor 

-  - 




رفعت المحاضرة من قبل: Abdalmalik Abdullateef
المشاهدات: لقد قام 93 عضواً و 441 زائراً بقراءة هذه المحاضرة








تسجيل دخول

أو
عبر الحساب الاعتيادي
الرجاء كتابة البريد الالكتروني بشكل صحيح
الرجاء كتابة كلمة المرور
لست عضواً في موقع محاضراتي؟
اضغط هنا للتسجيل