الطب العدلي

الطب العدلي

الطب العدلي (الشرعي) : هو قسم خاص من أقسام الدراسة الطبية وهو يعنى بدراسة الوجه الفني أو الطبي للوقائع القضائية وما تسببه من آثار على جسم الإنسان أو في مواقع الحدث .
الوقائع القضائية : كل حادث يعرض على السلطات القضائية كحدث على الإنسان (كجريمة قتل- أو اعتداء ، الخ) وهناك لها ثلاث أنواع :
السلطة التحقيقية (الشرطة) .
الطب العدلي (فحص ما أنتجته هذه الحادثة من أثار على الجسم سواء كان الشخص متوفي أو مصاب) .
السلطة القضائية للنطق بالحكم .

حقل العمل : حقل واسع ومتشعب يستعمل الحوادث الجنائية بمختلف أنواعها من قتل وإصابات على الجسم بمختلف وسائل الأسلحة النارية أو الأسلحة إعادة أو الأسلحة الحادة او الاسلحة الراضة أو حالات الخنق باليد أو حوادث الطرق والمواصلات أو حوادث الاصطدام وحوادث التسمم بالإضافة الى حالات الوفاة المشتبه فيها أو حالات الغرق والاختناق وحالات الغرق والاختناق بالغاز ,و المنازعات الزوجية وما يحدث من حالات خلاف بين الزوجين وحالات الأبوة والبنوة.


*يستخدم الطب العدلي علومه من العلوم الطبية السريرية وغير سريرية (مختبرية ، إضافة الى وسائل الأشعة والمفراس وظهور فحوص الحامض النووي DNA .
طريقة العمل في الطب العدلي ، تحيط عمل الطب العدلي قوانين وأنظمة تحدد أو توجه طريقة العمل لكي تكون النتائج قانونية يعتمد عليها في القضاء من هذه القوانين والتعليمات هي:
لا يجوز البدء بأي عمل طبي عدلي بدون طبيب رسمي من جهة سلطة قضائية أو سلطة تحقيقية وهذا ما يفرق تماماً بين العمل الطبي العدلي والعمل الطبي العادي .
دائماً أعطي الإجابة على قدر الاستفسار .
أنواع التقارير الطبية العدلية :
تقسم التقارير الطبية العدلية من حيث نوعية الفحص الى 3 أرقام هي :
1- فحص الأحياء . 2- فحص الأموات . 3- فحوص تكميلية (فحص المواد ).
أ- فحص الأحياء (تقارير طبية عدلية) :
تقارير تتعلق بالإصابات والجروح والإضرار الناتجة من أي حوادث , هذه التقارير تبدأ بتقرير طبي أولي يشمل هذا التقرير :
1) الإشارة الى المصدر الذي أرسل الأمر الرسمي بالفحص .
2) بداية التقرير
3) اسم الطبيب الفاحص .
4) اسم المصاب وعمره وجنسه وتاريخ الفحص باليوم والشهر والساعة ثم يأتي المتن توصف به الإصابات بشكل مفصل من حيث نوعية الإصابة , مواصفاتها الهندسية ,موقعها من الجسم بدقة كذلك ذكر مسبباتها ثم الإشارة الى مدى خطورة الإصابة والحالة العامة للمصاب ثم يذكر في التقرير ما إذا كان المريض يحتاج الى الرقود في المستشفى أو المعالجة خارج المستشفى فمثلاً لو كان لدى المريض جرح تصف هل هو رضي أو قطعي, طوله بدقة, هل هناك جروح أخرى. إذا كان الجرح قطعي ← سببه آلة حادة
إذا كان مدخل طريق ناري ← طلقة نارية
أما إذا كان المريض خال من أي إصابة ← سبب الجرح ؟
حالة المريض (جيدة ، خطر ، أو غير خطرة ، أو يعتمد على المصاب أو لا يخلو الأمر من خطورة) .
_عند الشك أكتب يوضع تحت المشاهدة في المستشفى .
ثم يلي التقرير الأمني ← التقرير الدوري .
هنالك بعض الإصابات قد تتطلب مدة علاج طويلة مثل الكسور أو العمليات الجراحية في هذه الحالة تنظم بين فترة وأخرى تقارير توضح تطور الحالة وتكون بناء على طلب الجهة التحقيقية .
يلي ذلك التقرير النهائي / وهو التقرير الذي يعطى للمصاب عند تماثله للشفاء أو قد يكون التقرير النهائي أما تماثل للشفاء أو تماثل للشفاء مع تخلف عاهة .
ب- تقارير للأحياء حول أمور أخرى غير الإصابات كحوادث الاغتصاب وحوادث اللواط وحوادث تقدير حالة السكر أو تقارير عن الأبوة وابنه .
ج - تقارير الأموات : وهو تقرير تشريحي طبي عدلي ينظم هذا التقرير بعد أجراء عملية التشريح الطبي العدلي على الجثة والذي لا يتم إلا بطلب رسمي من السلطة التحقيقية أو القضائية وهذا التقرير يتناول صفحات :
الصفحة الأولى : التعرف على هوية الجثة واسم الطبيب الذي قام التشريح ، اسم المراد فحصه ورقم وتاريخ الطلب الرسمي للتشريح وساعة أجراء الفحص والتشريح بدقة ويتناول أيضاً مواصفات الجثة بشكل دقيق (الطول – العمر – لون البشرة – لون الشعر – لون العيون) العمر من الناحية التقديرية , اي علامة فارقة في الجسم (شامة – وشم – بتر) ثم فحص الملابس ويذكر مواصفاتها ثم توصف الحالة ألتي اصبحت عليها الجثة عليها بعد التغيرات الرمية.
التغيرات الرمية : تغيرات تحدث للجسم بعد الموت (الصمل ، البقع الموتية – ثم التفسخ ، ثم يأتي حقل الإصابات (مثل التقرير الاولي) .
ثم تأتي الصفحة الثانية والثالثة تتناول الفحص الداخلي أي المشاهدات بعد فتح الجوف الصدري والبطني وفتح الجمجمة .
ثم تأتي الصفحة الرابعة( الاستنتاجات ) :سبب الوفاة بمناقشة علمية ثم الإجابة على أسئلة المحقق .


المحاضرة الثانية
هنالك تقارير طبية عدلية لبعض الفحوص الخاصة كتقدير درجة السكر عن بعض الأشخاص وتقارير عن الأبوة أو البنوة وتقارير فحص التقديرات الأخلاقية كالاغتصاب واللواط أو الحمل والاجهاض .
هذه التقارير ليس لها نموذج معين يجيب بها الطبيب على أسئلة معينة.
أنواع التقارير الطبية العدلية حسب نتائجها :
تقرير إيجابي : هو التقرير الذي يصدر بعد أجراء الفحص وتكون النتيجة واضحة وإيجابية وتنطبق مع ظروف الحادث ، مثلا أرسل المحقق جثة الى الطبابة العدلية وطلب أسباب الوفاة ، وبذكر أنه ممكن ان تكون تسمم وبعد الفحص طلع فعلاً تسمم .
تقرير سلبي : عندما لا تنطبق مجريات الفحص ونتائجه مع ما هو ظاهر في ظروف الحادث مثلا : شخص دهس بسيارة ويرسل الى الطب العدلي أثناء التشريح يتبين أنه مصاب بإطلاقة نارية قبل دهس السيارة .
تقرير استنتاجي / قضائي : هذا النوع من التقارير هي للحالات التي قد لا يمكن أن يلمس سبب إيجابي واضح للوفاة ففي هذه الحالة يجب أن ننفي أي سبب أخر من الأسباب المعروفة للموت ويكون التقرير استنتاجاً .
خاصة في حالات الموت بالنهي العصبي (vegal inhibtion) ننفي وجود حالة شدة خارجية ، نعمل فحص للأحشاء histopathologyتأتي النتائج كلها طبيعية وقسم منها يبعث الى قسم toxocolagy يأتي المريض ما كن تسمم ، نستنتج أنه سبب الوفاة هو النهي العصبي .
التقرير الاحتمالي : هذا النوع من التقارير في بعض الحالات الخاصة التي لا تتوفر للطبيب الفاحص قناعة تامة للتأكد بالموضوع لأسباب تمنع التأكد بشكل تام ومؤكد بطريقة الفحص ، مثلا فحص الجثث في حالات التفسخ المتقدم خاصة في حالات الغرق ، في هذه الحالة لا يمكن أن تحلل عن حالات مرضية / كذلك السموم السريعة (المخدرة والطيارة) فقط نستطيع أن نحلل سموم المعادن الثقيلة - الزرنيخ – والزئبق– الانتيمون – الرصاص) .

الموت

الموت : هو توقف الوظائف الحياتية لجسم الكائن الحي وما يؤدي الى انحلال هذا الجسم (الكيان) الى أبسط مركباته , لا يقع الموت في جسم الكائن الحي في ان واحد وإنما يقع الموت بشكل تدريجي ويتم على مرحلتين :
المرحلة الأولى : هي موت الأعضاء كالقلب والدماغ والرئتين وهذه المرحلة تعرف بالموت العضوي أو الموت الوظيفي وأحياناً تسمى الموت السريري .
المرحلة الثانية : متأخرة تقع بعد المرحلة الأولى بمدة قد تكون بعض ساعات أو أكثر وهي موت الأنسجة والخلايا وتعرف هذه المرحلة بمرحلة الموت النسيجي أو الموت الخلوي أو الموت الحجيري .
لكل من هذه المراحل مظاهر :
المرحلة الأولى : وهي مرحلة موت الأعضاء, الأعراض التي تظهر في هذه المرحلة تكون فورية وسريعة وهي :
شحوب اللون
2) رخاوة عضلية عامة .
3) انعدام الحس
4) تغيرات في العينين حيث تبدو نظراتها جامدة مع فقدان الانعكاسات الضوئية والحسية وما ترمش .
لهذه المظاهر التي تخص المرحلة الأولى من الموت هي علامات غير إيجابية وقد لا تؤكد ضرورة وقوع الموت ، فكثير من حالات الغيبوبة العميقة سواء كانت بسبب ارتفاع السكر في الدم أو ناتجة عن CVA ممكن أن تعطي علامات مشابهة وهذا ما يعرف بحالة الموت الظاهري ,ولا يعتمد على هذه العلامات بشكل دقيق في تشخيص الموت .
المرحلة الثانية : الموت النسيجي أو الخلوي أو الحجيري : هذه العلامات التي تحدث نتيجة المرحلة الثانية من مراحل الموت هي علامات أكيدة للموت إيجابية وتعرف علمياً التغيرات الرمية أو الموتية , وهنالك أربع علامات إيجابية ومؤكدة لحدوث الموت
برودة الجسم : أن مصدر الطاقة الحرارية في جسم الإنسان هو عمليات التأكسد في الخلايا فعندما تتوقف عمليات التأكسد تتوقف مصدر الحرارة ويبدأ الجسم بفقدان حرارته بثلاث طرق (التوصيل ، الحمل , الاشعاع) لذلك تلاحظ برودة الجسم جساً باليد بعد الموت (تتباين 2_3 ساعات) , تتساوى درجة حرارة الجسم المتوفى مع حرارة المحيط الموجود فيه ما بين (15-20) ساعة ,الأحشاء الداخلية تكون باردة بعد (3 ساعة) .


*هنالك عوامل تؤثر على سرعة فقدان الحرارة .
وجود الأغطية والملابس .
البنية : البدين يفقد حرارته أبطا من النحيف .
البيئة التي تكون بها الجثة .

المحاضرة الثالثة :

2) ظاهرة الصمل الرمي : أو( التبس الرمي) بعد الموت مباشرة تحدث رخاوة عضلية عامة بل يحل محل الرخاوة العضلية العامة تيبس وتقلص وقصر في الألياف العضلية نتيجة تغيرات كيميائية تتناول بروتينات العضلات (زلاليات العضلات ) بسبب موت خلايا هذه الألياف وتحدث هذه الظاهرة بعد الموت بحدود (2 ساعة) تبدأ في عضلات الوجه ثم الرقبة – الكتفين - الجذع ، الأطراف العليا ثم الأطراف السفلى حتى القدمين, تكتمل وتصل القدمين في حوالي 8-12 ساعة فيصبح الجسم بشكل قطعة متصلبة يصعب ثني المفاصل إلا باستخدام قوة خاصة ، تتناول هذه الظاهرة جميع العضلات بما فيها الحويصلات المنوية في الذكور وقد ينطلق السائل المنوي الى الخارج وقد تندفع محتويات الرحم في الإنسان الى الخارج , تزول هذه الظاهرة بعد يوم أو يومين من اكتمالها وتزول في نفس الترتيب الذي بدأت فيه (تزول من الوجه ، القدمين وهذه تكون مهمة في تقدير زمن الوفاة . هنالك عوامل تؤثر على سرعة ظهور الصمل :
حرارة المحيط : كلما زادت حرارة المحيط كلما زادت سرعة ظهور الصمل لأن سببه تفاعلات كيميائية تسرع بالحرارة .
الجهد العضلي الممارس قبيل الوفاة او أثناء وقوع الموت(عمل او ركض او اجهاد عضلي ) يظهر الصمل بسرعة مع زيادة الجهد العضلي .
ملاحظة مهمة: هنالك ظاهرة نادرة الوقوع تعرف بظاهرة التشنج الفوري أما التيبس الفوري هذه الظاهرة لا علاقة لها بظاهرة الصَمَل الرمي من حيث مسبباتها وطريقة ظهورها وهي حالة سببها حالة تشنجية سببها انفعالات نفسية وعصبية شديدة كالتهيج والفزع أو الحالات المعينة القاهرة تحدث قبيل الموت مباشرة وتستمر أثناء وقوع الموت والذي يجب أن يحدث بشكل فوري وتستمر بعده وتبقي وضعية الجثة على ما كانت عليه في لحظة وقوع الموت .
هذه الحالة فائدتها في إيجادها ولكن عدم وجودها لا ينفي الحالة وقد شوهدت مثل هذه الحالات في بعض نتائج الانتحار عندما تشاهد السلاح في يد المنتحر وفي بعض حالات الغرق عند انتشال جثة الغريق من الماء وهو يمسك في يده بعض حشائش قاع النهر وقد شوهدت في بداية دراسة هذه الحالة في الحروب حيث وجدت بعض الجثث لجنود وهم متمسكين بأسلحتهم وبالوضعية التي كان عليها أثناء وقوع الموت, أن عدم ظهور هذه الحالة في كثير من حالات الانتحار والغرق لا يعني بالضرورة أن الحالة ليست انتحاراً أو غرق لأن هذه الظاهرة نادرة الوقوع وهذا التشنج الفوري يزول بحلول التفسخ .
التغير الثالث : الزرقة الرمية أو الانحدار الدموي بعد الموت يحتفظ الدم بحالة السيولة وبسبب توقف الدورة الدموية يخضع لقانون الجاذبية الأرضية فينحدر خلال العروق الدموية والشعيرات الدموية الى الأماكن المنخفضة من الجسم فتظهر على سطح الجلد يشكل بقع مزرقة اللون في منطقة الظهر إذا كان الشخص مستلقياً على ظهره أو على الجزء الأمامي البطن اذا كان منكفئاً على وجهه. وتبدأ بالظهور في الساعات الثلاثة الأولى من الموت وتستمر فتزداد وضوحاً في حوالي 12 ساعة من الموت ، ولا تظهر في الأماكن التي يرتكز عليها الجسم(مؤخرة الرأس , لوحي الكتف , اليدين) لان بهذا المناطق capillaries مسدودة بسبب الضغط , لا تظهر في الاماكن التي يتكئ عليها الجسم بسبب ضغط ثقل الجسم وانسداد العروق الدموية في هذه المواقع وتبدو هذه المناطق بيضاء وكذلك في الأماكن التي تخلو من ضغط الأحزمة أو الأربطة نظراً لأن الدم بعد الموت يبقى سائل ثم يتخثر بعد (6-4) ساعات فإذا تخثر الدم تصبح البقع الموتية( الزرقة الموتية ) ثابتة في مواضعها ولكن قبل تخثر الدم إذا تغيرت وضعية الجثة فتتغير مواقع البقع الموتية .
لون الزرقة الرمية في بعض الحالات قد يعطينا معلومات أولية عن سبب الموت فلون البقع الموتية البني الغامق قد يعطينا هذا دليل على أن سبب الوفاة هو التسمم بغاز كبريتيد الهيدروجين (H2S) وقد يكون اللون وردي فاتح( زاهي) في بعض حالات التسمم مثل التسمم بغاز الفحم (Co) كذلك في الحالات التي يكون سبب الوفاة هو الانجماد .
ملاحظة : أن الرزقة الرمية تتناول الأحشاء أيضاً (الرئتين ، الكبد ، والطحال) .؟؟؟
هنالك بعض العوامل التي تؤثر على ظهور الزرقة الرمية :
النزف الدموي الغزيرة : شخص مصاب بعدة اطلاقات نارية ونزف معظم دمه ومات فتكون هذه البقع باهتة .
كذلك حالات فقر الدم الشديد مما تقلل من وضوح هذه الظاهرة .
المحاضرة الرابعة :
التغير الرابع :التفسخ (putrification) : هو أخر مرحلة من مراحل التغيرات الرمية التي تحدث بعد الموت وتؤدي الى تحلل الجسم الى ابسط مركباته يبدأ التفسخ عادة بعد يوم أو يومين من الموت في الظروف المناخية المعتدلة وقد يحدث بشكل أسرع بكثير في فصل الصيف الحار وقد شوهدت بعض حالات تفسخ في فصل الصيف الحار بعد عدة ساعات من الموت (7-8 ساعات) على عكس ذلك قد يتأخر التفسخ في الظروف الشديدة البرودة الى عدة أيام. ويحدث التفسخ بفعل :
1- الإنزيمات الخلوية cellular enzyme
2- الخمائر الجرثومية .
وأول ما يبدأ به هو الجراثيم الهوائية ثم الجراثيم اللاهوائية وفي مقدمتها عصيات ولش, يضاف الى ذلك الفطريات ويرقات الحشرات والحشرات والهوام( التي لا ترى بالعين المجردة مثل الحرمس) وغيرها من يهاجم الجسم ويساعد على تفسخه .
وتساعد فتحات الجسم الطبيعية كفتحة الفم والأنف والأذنين وفتحة الشرج والمهبل والاحليل هذه الفتحات تكون مواضع معدة لغزو الجسم من قبل مختلف الجراثيم .
كما أن الامعاء وخاصة منطقة المصران الأعور (Cecum) يعتبر أكبر مخزن طبيعي لوجود الجراثيم المختلفة إضافة الى التجاويف داخل الجسم .أن خير الظروف المساعدة على حدوث التفسخ هي الطرف الملائمة لنمو وتكاثر الجراثيم وهي وجود الهواء لأنه وجود الهواء بجلب جراثيم هوائية , الرطوبة المناسبة لأنه لا يتم تكاثر الجراثيم في المناطق الجافة ، الحرارة المناسبة المقاربة لحرارة الجسم .
كلما ازدادت هذه العوامل أو نقصت عن حالتها الطبيعة المناسبة فأنها تؤخر عملية التفسخ .
سير التفسخ وتطوره : يبدأ التفسخ بتغيرات لونية مخضرة في أسفل يمين البطن (منطقة المصران الأعور) وتنتشر تدريجياً الى جدار البطن والى الصدر وتتكون الغازات نتيجة تحلل الأنسجة وتندفع خلال العروق الدموية السطحية حيث يعتبر الدم هو خير وسيلة لنقل الجراثيم الى كافة انحاء الجسم وتنتفخ الأوردة السطحية بلونها المخضر الداكن وتظهر بشكل شبكة منتشرة على جدار البطن و الى الصدر والكتفين وبنتيجة أزداد الضغط الغازي في الأمعاء تنتفخ البطن وبحدوث شد على البشرة تنفصل ويتكون في البشرة فقاعات تحتوي على سائل داكن اللون ذو رائحة كريهة وإذا انفجرت هذه الفقاعات تترك تحتها طبقة من الجلد( أدمة ) لونها وردي فاتح ، يزداد تكون الغازات بسبب تأكل الخلايا معها ومهاجمتها من قبل الجراثيم ويزداد انتفاخ جدار البطن وقد تندفع محتويات المعدة من خلال الفم بشكل قيْ ، كما أن بعض الحوامل قد تطرد الأجنة من الرحم بسبب ازدياد الضغط الغازي .تستمر الجراثيم بمهاجمة جميع أنحاء الجسم وتزداد عملية تأكل وتحلل الأنسجة والخلايا وتنفسخ الأنسجة السطحية لكافة الجسم وينتفخ الوجه وتجحض العينين واللسان الى الخارج. في هذه المرحلة قد يصبح من الصعب التعرف على هوية الشخص لولا بعض العلامات الفارقة كالوشم او بتر او غيرها .
كذلك في هذه المرحلة يصبح من السهل اقتلاع الأظافر والشعر( شعر الرأس ) وهكذا تستمر عملية هدم الخلايا والأنسجة من قبل الجراثيم بمختلف أنواعها ، ثم قد ينفجر جدار البطن وتضمحل الخلايا والأنسجة الى أن تُعري الجسم من كافة الأنسجة والخلايا ويبقي الهيكل العظمي مع بعض الأنسجة الرابطة المثبتة والعظام قد تقاوم لعدة سنين ثم تنتهي لتراب .


*العوامل المؤثرة على سير التفسخ وتطوره :1_ الهواء : وجود الهواء ضروري لزيادة سرعة التفسخ وتطوره وذلك لأن الهواء يجلب كميات من الجراثيم الهوائية ولكن إذا انقطع الهواء أو إذا كان المتوفى في حيز ضيق جداً ، مثل صندوق مقفل أو غرفة محكمة سيتأخر حدوث التفسخ بعض الشيء لعدم وجود جراثيم هوائية بكمية كافية .
2_ الحرارة : الحرارة المناسبة لنمو وتكاثر الجراثيم هي الحرارة المقاربة لحرارة الجسم وهي من الظروف الملائمة لحصول التفسخ وتطوره ولكن إذا ازدادت الحرارة الى درجات عالية جداً فأنها تعرقل عملية التفسخ فإذا وجدت الجثة في مكان حرارته شديدة جداً قد تصل الى 50 درجة أو أكثر مع وجود جفاف شديد فأنها توقف عملية التفسخ مباشرةً وتجف السوائل داخل الجسم وتتحول الجثة إلى ما يشبه المومياء أو تعرف هذه الظاهرة بالتحنط .ظاهرة التحنط : هي ظاهرة حدوث الموت في ظروف درجة حرارة عالية جدا تتجاوز 50 درجة مع جفاف تؤدي الى جفاف سوائل الجسم فتقضي على الجراثيم كلها هوائية او لاهوائية وتتحول الجثة الى ما يشبه المومياء .
أما إذا كانت الجثة أو حصل الموت في منطقة شديدة البرودة مقاربة للصفر أو تحت الصفر فأن كافة السوائل والأنسجة الجسيمة تتجمد وقد تبقى الجثة محافظة على شكلها الأصلي لفترة طويلة جدا .
3- الرطوبة : ضرورية لتكاثر الجراثيم خاصة اللاهوائية وملائمة لنمو وتكاثر هذه الجراثيم أن الجفاف التام يعرقل عملية التفسخ ولكن وجود الجثة في منطقة شديدة الرطوبة أو مائية تعرقل عملية التفسخ وتحدث فيها ظاهرة خاصة إذا بقت جثة في هذا الموقع المائي لفترة تتجاوز 6 أسابيع تحدث ظاهرة تعرف بظاهرة التَصَبُنْ أو التشمع الشحمي (saponification )
ظاهرة التَصَبُنْ : إن وجود الجثة في موضح شديد الرطوبة كان يكون الدفن في تربة شديدة الرطوبة أو تحت التراب تيارات مائية أوقد تكون الجثة في الماء ( نهر او بحيرة ) وبقت لفترة تتجاوز الشهر او الشهر والنصف فأن المناطق الشحمية في الجسم خاصة في الوجنتين والثديين وجدار البطن ؟؟ فهذه الشحوم بفعل الماء تتهدرج وتتحول الى دهون مشبعة(saturated fatty acids ) (من حوامض شحمية غير مشبعة الى مشبعة) ، وتصبح بشكل يشبه الصابون وتبقى محافظة على شكل هذه المواقع ولهذه الظاهرة فائدة في الطبابة العدلية فقد تحافظ هذه المواقع على شكل الإصابات التي تقع عليها كما أنها قد تعطينا ما يدل على هوية الشخص .
4-الألبسة : وجود الألبسة والأغطية يؤخر التفسخ لأنه يقلل مهاجمة الجراثيم والحشرات للجسم .
5-العمر : الأطفال الصغار والمسنين يتأخر التفسخ عندهم وخاصة كبار السن.
6-البنية : البدين يتفسخ أسرع لأنه يبقى محافظ على حرارة جسده اما النحيف ضئيل الجسم فأنه يتأخر بالتفسخ .
7- سبب الموت : إذا كان ناتج من نزف دموي غزير يتأخر التفسخ لأن الدم هو خير وسيلة لنقل الجراثيم وعلى عكس ذلك الأمراض والأوبئة الجرثومية كحالات التدرن الرئوي او استسقاء البطن ascites تسرع عملية التفسخ.
المحاضرة الخامسة (حشرات الجثة) :
وفي مقدمة الحشرات التي تهاجم الجثة هي الذباب الأزرق بعد الموت مباشرة في الظروف التي يتواجد بها الذباب الأزرق يضع البيوض قرب زوايا العينين وفتحتى الأذن والأنف والفم وفي مناطق الطيات الجلدية المكشوفة, بعد يوم من وضع البيوض تفقس عن يرقات صغيرة متجمعة ذات لون يميل الى اللون الأصفر وتشبه نشارة الخشب , بعد (4-6 أيام) تتحول هذه اليرقات الى ديدان كاملة طولية الشكل تعيش وتقتات على الأنسجة المنحلة المحيطة بها, وأحياناً تعمل فتحات في الجلد تدخل وتخرج وتاكل الانسجة وبعد حوالي 12-14 يوم تتحول هذه الديدان بدورات الاستحالة الى ذباب كامل.
توقيتات زمن الوفاة : بشكل ملخص من مشاهدات التغيرات الرمية .
1)أقل من ساعتين من المدة التي مضت على الوفاة نلاحظ رخاوة عامة وبعض الدفيء في الجسم ولا توجد تغيرات رمية .
2)بعد ساعتين الى 3 ساعات يبدأ الصمل الرمي بالظهور( عضلات الوجه) والبقع الموتية طفيفة جداً بشكل نقاط ولا زال هناك بعض الدفيء في الجثة.
3) 3-6 ساعات يكون الصمل الرمي واضحاً في معظم الجزء العلوي في الجسم (الاطراف العليا والجذع ) والبقع الرمية ( الزرقة الرمية) بشكل نقاط مزرقة منتشرة في الأماكن المنخفضة من الجسم وبرودة الجسم تحس جساً باليد .
4) 6 -12 ساعة يكتمل الصمل الرمي واصلاً الى القدمين , الزرقة الرمية تكون متسعة وواضحة وبرودة الجسم ملحوظة .
5) 12-24 ساعة : تبدأ التغيرات اللونية المخضرة أسفل يمين البطن في منطقة المصران الاعورcecum أكبر مخزون للجراثيم في الامعاء .
6)24 -48 ساعة : تنتشر التغيرات اللونية في معظم أجزاء الجسم ويبدأ الصمل الرمي بالزوال نفس الطريقة التي بدأ بها وتنتفخ البطن .
7) أكثر من يومين : تزداد علامات التفسخ ويزداد انتفاخ الوجه والبطن ويختفي الصمل الرمي نهائياً، ويعتمد بعد ذلك على درجة تقدم التفسخ في تقدير زمن الموت. .

موت الفجأة ( (sudden death

تعريف موت الفجاءة من الناحية الطبية العدلية :
هو كل موت مجهول سببه ويقع إما بصورة فورية أو بسرعة نسبياً في شخص يبدو ظاهرياً بأنه يتمتع بحالة صحية تمكنه من القيام بأعماله الاعتيادية بشكل طبيعي ظاهرياً .
السرعة النسبية : هي أن يموت قبل أن تجرى له أي فحوصات. أن من أهم أسباب وقوع موت الفجاءة في بعض أشخاص أهمها 1) عدم ظهور أعراض لبعض الأمراض إلا بعد تطور عرض.
2) قد يشعر ببعض الأعراض ويهملها .
3) قد يراجع جهة طبية وتعجز عن التشخيص أو لاتصل الى التشخيص أو تخطئ في التشخيص .
وإذا وقع الموت الفجأة في محل عام أو في مكان خاص مع وجود ظروف معينة تجعل من الموت موت مشتبه به .
الأمراض التي تسبب موت فجائي :
في مقدمة الأجهزة الجسمية التي تسبب موت فجائي وحسب الاحصائية العالمية هو جهاز الدوران (Cardiovascular system) .
العروق الدموية (vascular system) وفي مقدمتها الشريان الأبهر (1) أهم أسباب الموت الفجائي في حالة الشريان الأبهر هو كيس اُم الدم الأبهرية (aortic aneurysm) أما أن تكون
primary = congenital أو أن تكون (secondary ) مثل shiphlitic aortitis وهذا تقريبا انقرض.
(2) تضيق الأبهرaortic incompetnce)) congenital
(3) (atheroma) الورم المعصود تؤدي الى تضيق في الشريان وتعمل حالة موت فجائي .
العضلة القلبية : أهم أمراض العضلة القلبية هو تضيق الشرايين الاكليلية للقلب (coronary artery) بسبب ترسبات الورم المعصود (athreoma) في بداية الأمر تعطي الألم في منطقة القص sternum) ) وهذا ما يعرف بـالذبحة الصدرية (angina) وقد يستمر التضيق ويؤدي الى حالة انسداد ( (obstruction , فالمنطقة التي يغذيها هذا الفرع من الشرايين الاكليلية المسدودة تحرم من الدم فتموت الأنسجة ,هذه المنطقة المتكونة في جدار القلب قد تشفى (التئام) او تتحول الى (fibrosis) هذه المنطقة تسمى منطقة الاحتشاء (احتشاء العضلية القلبية) .
في حالة التشريح نجد في جدار عضلة القلب منطقة مبيضة اللون صلبة (hard) أثناء القطع بالسكين ولونها مبيض وتعرف هذه المنطقة بمنطقة الاحتشاء , إذا لم يحدث وفاة وهذا الشخص المصاب تلقى علاج وبعد مدة أصيب بنوبة أخرى ، وتكررت هذه النوبات بنفس المكان مرتين او3 وهذه المنطقة في جدار القلب نتيجة fibrosis تصبح thin وتصير تشبه aneurysm وتسمى cardiac aneurysm وفجأة rupture cardiac aneurysm انفجار العضلة القلبية في منطقة احتشائية.


المحاضرة السادسة موت الفجأة
أمراض الجهاز العصبي المركزي التي قد تؤدي الى موت فجائي :
الأنزفة الدموية : النزف تحت العنكبوتية subarachnoidوالذي غالباً ما يكون سببه انفجار تلقائي hemorrageلكيس أم الدم الدماغية cerebral
aneurysm غالبا ما تكون في قاعدة ويلز في أحد العروق الدموية ويحدث انفجار تلقائي وعادة في أعمار صغيرة سجلت حالات في أعمار ما بين 20 _ 30 سنة وقد تحدث في أعمار أخرى تؤدي الى نزيف تحت العنكبوتية ويحدث الموت فيها بشكل سريع .
النزف داخل الدماغ قد يحدث من نفس السبب وهو انفجار تلقائي لكيس أم الدم الدماغية كما قد يحدث في حالات ارتفاع ضغط الدم أو الورم المعصور atheroma في العروق الدموية الدماغية ، مما يؤدي الى حالة غيبوبة عميقة يعقبها موت سريع في بعض الحالات لا يتجاوز بضع ساعات وهي ما يعرف بـ CVA أو قد يكون من ارتفاع السكر في الدم .
الالتهابات في الدماغ نادراً ما تحدث موت فجائي ولكن في بعض الحالات قد يكون هناك خراج دماغي cerebral abscessفي موضع من المواضع غير الحساسة في الدماغ مثل frontal lobe أو Occiptal lobe لا يعطي أعراض ابداً وفجأة يحدث انفجار هذا الخراج ويؤدي الى موت سريع.
Fatty embolism الصمام الشحمي : هذه الحالة قد تحدث مع الإصابات بكسور العظام الطويلة أو قد تنتج من إصابات طفيفة أو متوسطة على مواقع يكثر فيها الشحم في الجسم كالثدي وجدار البطن أو الاليتين .
المشكلة في هذه الإصابات أن الموت بسبب بالصمام الشحمي للدماغcerebral fatty embolism يعني حالة( fatty embolism ) تبدأ بعد هذه الإصابات بما لا يقل عن 10 أيام ويحدث الموت فيها سريعا و فجأة مما يعتبر حالة مشتبه فيها وحالة وفاة فجائية .
_ تنطلقfatty globules minute مع مجرى الدم وتترسب في نهايات capillaries في الدماغ فتسدها وتؤدي الى توقف عمل الدماغ والمراكز الحساسة centre respiratory,cardiovascular)
في التشريح إذا أخذنا مقاطع تشريحية للدماغ serial section نلاحظ نقط نزفية متجمعة في العديد من مناطق الدماغ ناتجه عن fatty embolism .

أمراض الجهاز التنفسي التي يمكن أن تحدث موت فجائي

في مقدمة أمراض الجهاز التنفسي هو النزف الدموي الغزير من أحد الكهوف التدرنية الى قد تصل الى أحد العروق الدموية الكبيرة في الرئة وتتأكل جدران هذه العروق مما يؤدي الى نزيف دموي غزير جداً يفضي الى موت سريع وقد تكون حالة التدرن الرئوي مشخصة أو غير مشخصة .
انسداد المسالك التنفسية : أما يكون انسداد خارجي كابتلاع بعض المواد أو الأجسام الغربية وهذا ما يحدث عند صغار السن عند ابتلاع قطع النقود أو أي جسم غريب يجهل الطفل ما هو فيبتلعه فتنزل الى الحنجرة والمجاري التنفسية فيحدث اختناق وموت سريع خلال دقائق, وفي كبار السن قد يكون ابتلاع لقمة كبيرة من مواد غذائية قد تؤدي أحيانا الى الموت ، كذلك الاحتباس في مكان مغلق التهوية .
كذلك قد يكون هنالك حالة اختناق او انسداد المسالك التنفسية نتيجة ما يعرف بالودمة الحنجرية . laryngeal odema ويحدث موت سريع جداً قد تكون سببه حالة التهابية كالتهاب اللوزتان الحاد أو قد تكون ناتجة عن صدمة استهدافية anaphylactic وهذه الصدمة أما من تحسس لمادة غربية كالعقاقير أو الحقن العلاجية أو قد تكون من لسعة حشرة تؤدي الى ودمة حادة في الحنجرة وتنسد المسالك التنفسية ويحدث الموت .
سرطان الرئة قد تؤدي الى موت سريع إذا كانت غير مشخصة أو أهمل علاجها , ايضاً قد تؤدي نزف سريع وموت او انتشار سريع وموت .

أمراض الجهاز الهضمي التي تؤدي الى موت سريع

نزيف دموي غزيز من قرحة معدية او معوية أما أن يكون هذا التقرح قد تناول أحد العروق الدموية الكبيرة في جدار المعدة وادى الى نزف دموي غزير جدا داخل المعدة مما يؤدي الى قيء دموي سريع ( (heamatoemesis ,أو قد يكون انفجار الى داخل الجوف البطني مما يؤدي الى حالة ألم شديد وقد يؤدي الألم الى الموت shock أو مضاعفات انفجار القرحة مما يؤدي الى board rigid abdomin مع ضيق في التنفس ويؤدي الى موت فجائي .
التواء او انسداد الأمعاء.
التهاب البنكرياس الحاد acute pancreatitis .
انفجار تلقائي في الطحال نتيجة إصابته بأحد أمراض تضخم الطحال .
أمراض المرارة gall bladder: الالتهابات الحادة أو تمزق أو انفجار gall bladder قد يؤدي الى acute peritonitis وموت.


أمراض الجهاز البولي والتناسلي
Acute renal failure
أمراض الجهاز التناسلي :عند النساء eclampsia ، انفجار تلقائي لحمل خارج الرحم rupture ectopic pregnancy
عند الرجال امراض البروستات
Prostatic disease (cancer,hypertrophy ) تؤدي الى احتباس البول , وقد تؤدي الى shock ومن ثم تؤدي الى الموت .

الموت بالنهي العصبي vasovegal inhibition

Vegal العصب العاشر , العصب التائه , العصبي الرئوي المعدي
النهي العصبي هو موت سريع فوري خلال مدة لا تتجاوز دقيقتين ناتج عن تحفيز أثر ضربة طفيفة trauma أو تخدش طفيف قد يترك أثراً طفيفاً أو لا يترك أثراً في بعض المواقع من الجسم التي تنتشر فيها شبكة للنهايات العصبية للعصب التائه والتي تقع في مناطق حساسة من الجسم كالمنطقة القلبية أو المنطقة الشرسوفية epigastric area على منتصف البطن أو على جانب الرقبة أو مقدمة الأنف أو المناطق التناسلية وخاصاً الخصيتين في الذكور, تنتقل هذه الإصابة الطفيفة او التحفز المحيطي الطفيف الى النهايات العصبية بواسطة أنزيم خاص فتنطلق الى العصب التائه وتؤدي الى اضطراب سريع في وظيفة القلب والتنفس مما يؤدي الى موت فجائي .
شروط تشخيص النهي العصبي :
أن يكون الموت قد وقع في فترة قصيرة جداً لا تتجاوز دقيقتين .
وجود أثر طفيف أو قد لا يوجد أثر طفيف لتحفيز بسيط في أحد المناطق الحساسة في الجسم والتي تنتشر بها شبكة النهايات العصبية للعصب التائه.
يجب نفي وجود أي حالة مرضية أو سمية او عنفية يمكن أن يعزى إليها سبب الموت ، (تشريحيا) .

المحاضرة السابعة : الاختناق asphyxia

الاختناق: بصورة عامة هو حرمان العضوية من الكمية الكافية من الأوكسجين والتي هي ضرورية لإدامة الحياة ، يتم هذا الحرمان بأحد الطرق الثلاثة التالية :
بطريقة آلية كالخنق باليد أو بالرباط أو بانسداد المسالك التنفسية بأي وسيلة كانت .
بطريقة مرضية هنالك أمراض تؤدي الى حرمان O2 أو نقص شديد بـ O2 وتؤدي بالتالي الى الاختناق .
بطريقة سمية : مثال ذلك التسمم بالسيانيد الذي لديه القابلية أن يحل محل O2 في كافة الخلايا وبذلك يؤدي الى موت سريع جداً نتيجة طرد O2 من الخلايا, وكذلك التعرض لغاز أول أوكسيد الكاربون أو غاز الفحم وهذا الغاز له القابلية ذلك الاتحاد مع الهيموغلوبين (خضاب الدم) اكثر الفة من الاوكسجين فيطرده ويؤدي الى حالة اختناق.
_ما يهم الطب العدلي في حالات الاختناق هو الوقائع العنفية التي تؤدي الى الاختناق كحالات الشنق وحالات الخنق بالرباط أو الخنق باليد أو كتم النفس أو الغرق وغيرها من الحالات التي تكون الية الاختناق فيها الية عنفية .
هنالك أعراض وعلامات (signs, (symptoms عامة مشتركة في معظم حالات الاختناق مهما كانت اليتها, وهذه العلامات والأعراض تحدث في معظم حالات الاختناق أو في أغلبها ولكنها لا تعطي الدلالة على الآلية التي تمت فيها عملية الاختناق .
الأعراض المشتركة للاختناق : يمر الجسم بمراحل أو أعراض عند وقوع الاختناق كما يلي:
تنفس سريع وعميق مع سرعة في النبض وارتفاع في ضغط الدم وبداية ازرقاق الجلد cyanosis.
يعقب ذلك تثاقل في التنفس وتتكون الودمة الرئوية pulmonary odema.
تجمع السائل اللعابي في الفم والمسالك التنفسية .
يزداد النبض بسرعة وقد تشاهد في بعض الحالات انتفاخ في الوجه وبروز اللسان وجحوظ العينين وخاصة إذا كان هنالك ضغط على الرقبة ويبدأ مع هذه المرحلة بداية فقدان الوعي .
تزداد حالة فقدان الوعي وقد تحدث حركات انتفاخية تشنجية بسبب نقص O2 في الدماغ وقد يحدث تمزق في بعض العروق الدموية ويمتزج اللعاب بالدم , يزداد النبض اضطراباً وينخفض ضغط الدم ويدخل في غيبوبة ثم يعقبه الموت .


المدة التي تنقضي لحدوث الموت اختناقاً :
هي المدة بين بدء عملية الاختناق ولحظة وقوع الموت وتقدر في الغالب ما بين ثلاثة الى 5 دقائق وفي بعض الحالات قد تصل الى 7 دقائق مع ملاحظة أن في بعض حالات الاختناق العنفية قد يقع الموت بشكل فوري بسبب حالة صدمة شديدة أو نهي عصبي عند بدء وقوع الاختناق .

العلامات المشتركة للاختناق (علامات الاختناق العامة) :هي علامات تحدث في أغلب حالات الاختناق مهما كانت اليتها .
الازرقاق : نتيجة نقص O2 في خضاب الدم فيظهر على شكل ازرقاق في الأغشية المخاطية في الفم وباطن الأنف والعينين .
زيادة قابلية النضح في العروق الدموية والشعيرات الدموية وهذا يؤدي الى نضح سائلي في المناطق الموجودة كفراغات في الأنسجة كما في حالات تامور القلب والجنب في الرئتين pleural effusion وقد يبدو على شكل زبد في الفم froath.
النزف النقطي وهو ما يعرف أيضاً ببقع تارديو Tardeo العالم الذي اكتشفها وتظهر في الأغشية المخاطية وحول الفم وأعلى الصدر , وتظهر في معظم حالات الاختناق لد الان هنالك اختلاف على اساب حصولها .
السيولة الدموية : يبقى الدم سائل في حالة الاختناق مدة أطول بكثير من المعتاد وسبب ذلك أن نقص O2 يؤثر في الانحلال الليفي للأنسجة والخلايا.

ملاحظة : إن حالات الاختناق بالتشريح الداخلي لا تعطينا دلالة على آلية الاختناق ولذلك في الحالات الاختناقية العنفية يجب التركيز على آثار أو مواقع الحالة العنفية التي أدت الى الاختناق كما في حالات الشنق والخنق بالرباط وكتم النفس وإعاقة التنفس .

الشنق

هو عملية الاختناق بلف الرقبة برباط أو حبل وانضغاط الرقبة بطريقة التعليق, يحدث الضغط على الرقبة من ثقل الجسم باتجاه معاكس لموضع تعليق الحبل أو ربط الحبل ويشمل الضغط العروق الدموية والأعصاب والمسالك التنفسية وبحسب ثقل الجسم .
المواصفات التشريحية للشنق :
إن أهم ما يركز عليه من الناحية التشريحية في حالات الشنق التركيز على مواصفات الحز الرقبي للرباط ومواصفات الحز الرقبي في حالات الشنق:
يكون في أعلى الرقبة ومتجه بشكل مائل الى الأعلى من الجانبين ثم تأتي موضع العقدة والتي غالباً ما تكون في مؤخرة الرقبة وقد تكون في احد جانبيها خلف الأذن, وفي حالات نادرة تكون في القسم الامامي من الرقبة ( الذقن) ويكون الراس متجها نحو الخلف .
إذا كان الرباط المستخدم قليل القطر يكون أثر الحز الرقبي رفيعاً وعميقاً ، كلما كان الرباط عريضاً كلما كان أثر الحز سطحي وقد يكون غير واضح .
إذا كان الرباط متجانس الشكل( أملس) يكون الحز ذو شكل أسطواني محدب ,أما إذا كان الرباط المستخدم غير متجانس كما في حالات الحبال المضفورة أو المنسوجة كحبل القنب يكون في هذه الحالة الحز الرقبي متسحجاً (حافاته فيها سحجات) وذو شكل هياكل .
قد يكون هنالك أكثر من حز رقبي أن كانت الطريقة المستعملة في الشنق باستخدام الحبل بلفتين أو أكثر .
قد يكون الحز الرباطي الرقبي هو المشاهدات الوحيدة في الجثة في حالات الشنق وفي بعض الحالات قد يصاحبها إصابات أخرى مثل كدمات أو سحجات ناتجة عن المقاومة ( على اليدين او الوجه ) او جروح رضية وقد تشاهد في بعض حالات الشنق أضرار وكدمات على أطراف الجسم كالذراعين أو الفخذين أو جانب الجسم خاصة إذا تم الشنق قرب جدار أو حيز ضيق وحصل أثناء الشنق حركات انتفاضية تشنجية للضحية .
ملاحظة / أن أهم ما يعنينا من الناحية التشريحية هو حيوية الحز الرباطي الرقبي يعني (حصل الشنق وهو حي) فيتم فحص دقيق للحز الرقبي بتشريح منطقة الرقبة وتشريح الأنسجة تحت الجلد بدقة لمشاهدة هل هنالك انسكابات دموية على طول الحز وتحته مع كدمات عميقة وتمزقات في العروق الدموية (هذا حز حيوي) أما إذا لم نجد أي انسكابات دموية أو تكدمات تحت مسار هذا الحز فهذا يعني أن هذا الحز غير حيوي وانه وقع بعد الموت .


ملاحظة هامة / هل يمكن وقوع الموت شنقاً بتعلق جزئي أي القدمين أو الركبتين مستندة على الأرض ؟
ج\ من الممكن حيث أن الضغط على الرقبة سيسد العروق الدمويةcarotid,jugular فيمنع الدم من الوصول الى الدماغ فيحدث فقدان وعي وعند ذلك ثقل الجسم يعمل على اتمام عملية الاختناق .

المحاضرة الثامنة : اسباب الموت في حالات الشنق

قد يقع الموت في حالات الشنق بصورة فورية سريعة بسبب نهي عصبي .
قد يكون سبب الوفاة كسور وخلع في الفقرات العنقية خاصة الفقرة الثانية مع تمطط او قطع في نخاع الشوكي spinal cord .
قد يتم الموت بسبب الاختناق العادي وهو حرمان الاوكسجين نتيجة انضغاط العروق الدموية الرقبية وانسداد المسالك التنفسية .

_ الخنق بالرباط ويتم عادة بضغط الرقبة وتطويقها برباط واستخدام القوة العضلية في الضغط و لا علاقة لثقل الجسم في ذلك ( عطس الشنق) . والاربطة المستخدمة ممكن أن تكون اسلاك او حبال او اي اربطة مصنعة او حتى غطاء الراس .

مميزات الحز الرقبي الناتج عن الخنق بالرباط :

موقع الحز : قد يكون في اي مكان من الرقبة نزولا او صعودا ولكن غالبا ما يكون بشكل افقي على محور الرقبة (بالشنق كان الاتجاه الى الاعلى ومائل )
قد يكون هنالك أكثر من حز اذا تم تطويق الرقبة بأكثر من لفة واحدة بالرباط
قد يكون الحز غير كامل الاحاطة بالرقبة عندما يستخدم الجاني الرباط ممسكا به من الطرفين ويضغط على الرقبة اما من الامام او من الخلف ويكون جسم الضحية مستندا اما الى الارض او الى الجدار او الى جسم الجاني نفسه .
يعتمد أثر الحز من حيث الوضوح الى نوع الرباط كلما كان قطره صغير كلما أشتد وضوحاً وكلما كان قطره كبير تقل اثاره , وكذلك اذا كان خشن او من ألياف مضفورة تترك أثار واضحة وكذلك يعتمد على قوة الجاني ( القوة العضلية).
قد يتغير موضع الرباط ( الحز الرقبي) عدة مرات وهذا دليل على وجود مقاومة ولا نجد هذه الاثار في حالة وقوع الضحية تحت تأثير مخدر او مسكر او في حالة كون الضحية اما ضعيف جداً ككبار السن او الاطفال الصغار .
قد تلاحظ أثار المقاومة مثل الكدمات على جانبي الوجه او اثار سحجات مقوسة للأظافر على جانبي الفم والرقبة .
قد نجد اثار مقاومة في مناطق أخرى من الجسم مثل كسور في الاضلاع نتيجة ضغط الجاني على المجني عليه.

من الناحية التشريحية :

التأكد من كون الحز الرباطي حيوي وذلك فحص انسجة الرقبة تحت الحز لمشاهدة اي كدمات او انسكابات دموية تتخلل الانسجة وفي هذه الحالة ايضاً يجب الاهتمام بفحص العظم اللامي hyoid bone , والعظم اللامي يتكون من جسم ومن قرنين ( ايسر وايمن ) عادة في الاعمار دون الثلاثين تكون مناطق الاتصال بين القرنين والجسم لينة اي أنها متصلة بأربطة ليفية ولهذا السبب غالباَ لا يحدث فيه كسر , ما بعد اواسط العمر (30 سنة واكثر ) قد تتكلس مواضع ارتباط القرنين بجسم العظم والضغط على هذا المنطقة ( منطقة العظم اللامي ) قد تؤدي الى كسر بإحدى القرنين لذلك لا ننصح بفحص العظم اللامي باليد ولكن بعد استئصال العظم يجب تصويره شعاعياً .


اسباب الموت في حالات الخنق بالرباط :
قد تكون بسبب فعل انعكاسي ويكون الموت سريعاً من الرعب يسقط الشخص ميتاً جراء الضغط على carotid ,jugular .
بسبب الاختناق وسد المسالك التنفسية .
ملاحظة : قد نشاهد في قسم من الحالات اصابات في مؤخرة الراس خاصة اذا كان المجني عليه ساقطاَ على الارض .

الخنق باليد :

ويتم تطويق الرقبة باليد او بكلتا اليدين والضغط بشدة لإحداث الاختناق ,عند الخنق بيد واحدة نجد اربع كدمات مع سحجات على الجانب الايسر للرقبة وكدمة اكبر على الجانب الايمن للرقبة فنعلم ان الجاني قد أستخدم يده اليمنى , ما اذا كان هنالك اربعة كدمات على الجانب الايمن للرقبة وكدمة على الجانب الايسر فيكون قد أستخدم اليد اليسرى , اما حالة استخدام كلتا اليدين نجد كدمات متعددة على الجانب الايمن والايسر في الرقبة مع كدمتين في القسم الامامي من الرقبة وغالباَ ما نلاحظ سحجات مقوسة على شكل اظافر منتشرة حول الفم والانف وعلى جانبي الوجه كما ان هذه التكدمات على جانبي الرقبة قد يزداد عددها بسبب شدة المقاومة وتغير موضع اليدين , أما حالة كون المجني عليه تحت تأثير المخدر او المسكر او ان يكون معدوم المقاومة بسبب كبر السن او أن يكون طفلاً صغيراً ففي هذه الحالة قد لا نجد تعدد في مواضع الكدمات وقد لا نجد أثار مقاومة شديدة . قد نجد بالتشريح اثار اصابات أخرى في مؤخرة الراس وقد نجد علامات مقاومة على الساعدين والكفين وعلى جانبي الجسم او ثار اصابات داخلية , وقد نشاهد في بعض الحالات ( نادرة جداً ) وجود كدمات في الجهة الامامية من الرقبة اذ استخدم الجاني يديه من الجهة الخلفية للمجني عليه .

اسباب الموت في حالات الخنق باليد:

اما ان يكون ناتج من فعل انعكاسي يؤدي الة موت سريع من الفزع او الرعب او أن يكون بسبب الاختناق والحرمان من الاوكسجين .
ملاحظة : حالات الشنق باليد غالبا ما تكون انتحارية او قد تكون قضائية ونادرا ما تكون جنائية , اما حالات الخنق بالرباط فمعظمها جنائية وقد تكون عرضية كما يحدث في بعض المصانع نتيجة التفاف غطاء الرأس حول الرقبة وانسحابه لاحد الاجهزة الميكانيكية نادراً ما تكون انتحارية بالرباط , اما حالات الخنق باليد جميعها جنائية.
المحاضرة التاسعة
الاختناق (سد المسالك التنفسية أو ما يعرف بكتم النَفَس)
قد يتم سد المسالك التنفسية بسد فتحتي الانف والفم اما باليد او بقطعة قماش او بالوسادة او غطاء ومنع الضحية من التنفس وغالباً ما تستخدم هذا الحالة في وقائع قتل الاطفال او حديثي الولادة وتكون الاسباب الحمل غير الشرعي او تكون بوقائع قتل المسنين او المعاقين وغالباَ ما تكون بسبب مادي (ميراث) او قد تحدث وقائع جنائية عندما يكون الضحية تحت تأثير مخدر أو مسكر ثم يكتم النفس , وقد يكون في بعض الحالات الجاني أقوى جسدياً ( عضلياً ) من الضحية , وقد يتم سد المسالك التنفسية من الداخل وذلك قد يكون بكتم النفس بحشر قطعة قماش في داخل الفم .
تعتبر حالات كتم النفس من الحالات الصعبة تشريحياً كونها قد لا تترك أثراً واضحاً لذلك عند الاشتباه بكون الحادث كتم نفس يجب فحص باطن الفم والشفتين واللسان وفتحتي الأنف بشكل دقيق جداً وقد يعثر على كدمات صغيرة أو بصمات أو أثار عضة اسنان على اللسان أوقد نجد أثار سحجات مقوسة للأظافر على الوجه أو على جانبي الأنف والفم وفي حالة عدم وجود أي أثار يكون التقرير استنتاجي بعد نفي أي حالة عنفية أو إصابات وكذلك نفي أي حالة مرضية أو سمية يمكن أن يعزى إليها سبب الموت إضافة الى دراسة ظروف الحادث مع ملاحظة أن في بعض حالات كتم النفس خاصة في الاناث وكذلك في الذكور صغار السن قد يصاحب عملية كتم النفس حالة اغتصاب أو لواط فيجب التدقيق أثناء الفحص الطبي لهذه الحالات .

إعاقة حركات التنفس

تحدث مثل هذه الحالات بالضغط الشديد على القفص الصدري لمنع الضحية من التنفس خاصة في الأطفال صغار السن أو المتقدمين جداً في السن بسبب ضعف البنية وقلة المقاومة وقد تحدث مثل هذه الحالات عرضياً في حالات التجمهرات أو التجمعات المزدحمة بالناس أو أثناء الفزع أو الهروب من حالة معينة فيحدث تدافع وقد تؤدي هذه الحالة الى بعض الوفيات أو الإصابات بسبب إعاقة التنفس هذه الحالات يسهل تشخيصها بسبب ظروف الحادث .
قد تصاحب هذه الحالة كسور في الاضلاع أو إصابات داخلية قد تكون واضحة .

الانطمار تحت الانقاض : قد تقع حوادث كانهيار رمال أو انهيار بعض الجدران أو البيوت ويسقط أشخاص تحت هذا الركام ويؤدي الى الاختناق نتيجة سد المسالك التنفسية أو إعاقة حركات التنفس اضافة الى ما قد يصاحبها من إصابات قد تكون خطيرة, وقد تحدث في معامل الطحين والاسمنت, عمال فتح الطرق .
الاحتباس في حيز ضيق :
قد تحدث مثل هذه الحالات في المصاعد المعطلة أو في حبس بعض الأشخاص في حيز ضيق خالي من المنافذ أو التهوية أو قد تشاهد حالات احتباس بعض الأطفال داخل دولاب او في صندوق مغلق وسبب الوفاة هو نقص الأوكسجين وتشخص هذه الحالةمن دراسة ظروف الحادث ومن وجود علامات الاختناق العامة.
ملاحظة / في جميع حالات الاختناق , الشنق, الخنق بالرباط , الخنق باليد, كتم النفس وغيرها نجد العلامات العامة للاختناق أثناء التشريح وهي (الازرقاق ,سيولة الدم زيادة النضج للعروق الدموية, وبقع تارديو ) .
ملاحظة / في غالبية حالات الاختناق خاصة في الخنق بالرباط أو الخنق باليدين أو كتم النفس قد يحدث موت فوري وسريع بسبب فزع أو رعب أو نهي عصبي سريع .


الغرق Drowning
هو الاختناق بسبب استنشاق الماء أو أي سائل أخر بدل الهواء ولا يشترط في حالات الغرق أن يكون كامل الجسم مغموراً بالماء ، إذ يكفي أن ينغمر فتحتي الأنف والفم بالماء ليؤدي الى الغرق ، وهذه الحالة غالباً ما نشاهدها من حالات الصرع وعند إصابة المصروع بنوبة صرع ويسقط أن بركة ماء ضحلة أو جدول ماء صغير لا يغمر الجسم كله ، وكذلك في حالة السكر الشديد أو فقدان الوعي لأي سبب كان قرب بركة ماء أو بقعة أرض تحتوي على ماء بكمية تكفي لانغمار الفم والأنف .

مراحل الاختناق غرقاً :

عند سقوط الشخص بالماء أولاً تكون هنالك محاولة لرفع الرأس الى الأعلى أو الى سطح الماء مع سد المسالك التنفسية إرادياً .
يعقب ذلك تنفس عميق وطويل يدخل على أثره الماء بقوة هائلة الى المسالك التنفسية واصلاً الى الحويصلات الهوائية والتي تعرف علمياً بالاسناد الرئوية مما يؤدي الى تمزقها ويحصل هنا خلط مائي هوائي مصلي ( مع مصل الدم) ويتكون من هذا الخليط زبد رغوي يخرج من الأنف والفم وغالباً ما يكون أبيض اللون وبعض الحالات يكون محمر قليلاً .
يستمر القلب في النبض لمدة 2-3 دقائق وقد يستمر الى 4 أو 5 دقائق ثم يتوقف ويصبح الموت مؤكداً في هذه الحالة .
تشخيص الغرق : هنالك حالتان تجابه الطب العدلي في الغرق .
استخراج الغريق من الماء قبل التفسخ وهذه حالة يسهل التعامل معها .
استخراج جثة الغريق بعد حصول التفسخ وهذا مما يصعب التشخيص بشكل كبير .

*مواصفات تشريحية بجثة الغريق قبل التفسخ :

أي إذا تم استخراج الغريق من الماء بعد بضعة ساعات أو مباشرة بعد الغرق او بعد يوم الى يومين في الصيف أو ثلاثة أو أربع أيام في الشتاء .
عند فحص جثة الغريق المنتشلة من الماء قبل التفسخ تكون
المظاهر الخارجية : يظهر الجلد بشكل جلد الاوزةgoose skin بسبب تقلص عضلات شد الشعر ،
2-أبياض وتثخن وتجعد راحة الكفين والقدمين وكلما زادت مدة بقاء الجسم في الماء كلما زادت هذه الخصائص أكثر وفي بعض الحالات قد يتقشر جلد اليدين والقدمين بالكامل .
الزبد الرغوي : من أهم العلامات الإيجابية والتي يعول عليها في تشخيص الغرق هو ظهور الزبد الرغوي حول فتحتي الأنف والفم في جثث الغرقى التي تنتشل قبل التفسخ ويمكن اظهار الزبد بالضغط على القفص الصدري عدة مرات ، حيث أن الزبد الرغوي يدل على أن الشخص نزل الى الماء وهو حي .
ملاحظة : أن برودة الجسم وظهور الجلد بمظهر جلد الاوزة والياف وابيضاض وتجعد راحتي الكفين والقدمين هي علامات انغمار الجسم بالماء فقط ، أما وجود الزبد الرغوي من علامات الغرق .
قد يلاحظ في جثة الغريق بعض الإصابات قسم منها حيوي والأخر غير حيوي نتيجة سير الجثة في المياه خاصة في مياه الأنهار وانجرافها مع التيار وقد ترتطم ببعض الصخور والأخشاب والاجسام الموجودة داخل النهر .
في التشريح الداخي : يتم التركيز على الرئتين فتشاهد الرئتين منفتحتان وقد تنطبع عليها اثار الأضلاع ( لشدة الانتفاخ) وإذا أخذنا مقطع فيها يظهر الزبد الرغوي بوضوح , أو قد تشاهد في القصبة الهوائية او القصيبات الهوائية بعض الحشائش أو بعض الحصو والرمال استنشقت أثناء عملية الغرق , ويجب التركيز أثناء التشريح على سحب دم من الجانب الأيسر من القلب وتقارنها مع دم طبيعي لشخص أخر غير غريق نلاحظ أنه قد خفت كثافة الدم بسبب امتزاج هوائي مصلي مائي فخفت لزوجة الدم الى 1\8 او حتى 1\4 في بعض الحالات.
ملاحظة علامات الاختناق العامة : أما في حالة التفسخ فلا تشاهد سوى بعض علامات الانغمار بالماء ( , goose skin ,تقشر راحتي الكفين والقدمين, اما الزبد الرغوي فغير موجود ) ولا يوجد فحص دم يفيدنا لذلك في هذه الحالة يكون تقرير الغرق تقرير احتمالي ، ندرس ظروف الحادث ,ننفي وجود حالة عنفية أو حالة مرضية أو جنائية او سمية وبذلك يحتمل أن يكون سبب حدوث الوفاة هو الغرق .
المحاضرة العاشرة (الاختناق بالغازات السامة )في مقدمة الغازات الضارة وأكثر شيوعا هو غاز الفحم ( احادي اوكسيد الكاربون CO) ,هنالك جدل في كون هذا الغاز يسبب اختناق او تسمم وكلتا الحالتين يمكن استعمالها ولكن من الاصح هذا اعتبار الغاز يؤدي الى تسمم بسبب اتحاده مع خضاب الدم .
حرمان الاوكسجين الاختناق
اتحاد كيميائي مع الهيموكلوبين التسمم وهذا هو الاصح _غاز احادي اوكسيد الكاربون غاز عديم اللون والرائحة والطعم ( غير مخرش للأغشية المخاطية ) وهو أخف من الهواء بكثير وبعض المصادر العلمية تطلق عليه القاتل الغدار .لهذا الغاز قابلية ( ألفة ) offiuity للأتحاد مع خضاب الدم ( الهيموكلوبين ) 300 مرة أكثر من اُلفة الاوكسجين لخضاب الدم لذلك فأن وجوده في الجو يسارع للاتحاد مع خضاب الدم أكثر من الاوكسجين 300 مرة وبأتحاده مع خضاب الدم يحول Oxy Hb الى Carboxy Hb وهو مركب ثابت غير قابل للتحلل._ أن وجود هذا الغاز في أي حيز بنسبة 1:200 يستوعب 35% من خضاب الدم ليحوله Caroxy Hb (تقريبا ثلث الدم ) واذا وجد هذا الغاز في حيز محدود بنسبة1:1000 فأنه يستوعب ما يقارب 50 %_51 % من خضاب الدم ويحوله الى Carboxy Hb وفي هذه المرحلة يكون في حد الخطى (أما يسعف الشخص او يموت ) واذا وجد هذا الغاز في حيز بنسبة 1:500 فأنه يستوعب 65% من خضاب الدم ويحوله الى Carboxy Hb وبهذه النسبة يؤدي الى موت سريع خلال دقيقة او دقيقتين.
أعراض ومراحل التسمم بغاز احادي اوكسيد الكاربون :
ان غاز احادي اوكسيد الكاربون هو ناتج عن احتراق اي مادة يدخل في تركيبها الكاربون مثل الخشب, النفط بطافة مشتقاته , مكائن الاحتراق الداخلي وفي المناجم وبشكل كبير من خلال عادم السيارات او المحركات ,لما كان هذا الغاز ناتج عن اي احتراق يحتوي على مادة الكاربون لذلك تنوعت اسباب وجوده وخاصة حالات التسمم بهذا الغاز في البيوت في فصل الشتاء بسبب المدافئ او في الحمامات بسبب تسخين المياه بوسيلة سواء كانت نفطية او خشبية وقد وردت حالات التسمم لعوائل كاملة او افراد متعددين في غرقة واحدة.
_أن اي احتراق مهما كان ضئيلاً ويدخل في تركيبه الكاربون فهو يحرر غاز Co وكلما كان الاحتراق بطيئاً كلما كان تَكون الغاز بكميات أكبر .


الاعراض
اول الاعراض التي يشعر بها الشخص هو صداع جبهي frontal و temporal مع دوار vertigo وطنين في الاذنين واضطراب الرؤية .المرحلة الثانية وهي من اخطر المراحل : وهن عضلي عام وخاصة في عضلات الساقين والساعدين مع ارتفاع في ضغط الدم وتسارع النبض مع مغص عضلي (الام عضلية) .
المرحلة الثالثة من مراحل الاختناق بغاز اول اوكسيد الكاربون هي دخول الشخص في حالة سبات فتنخفض درجة الحرارة وينخفض الضغط بشكل سريع ثم يحدث الموت.
من الناحية التشريحية تكون البقع الموتية (الزرقة الرمية) بلون وردي زاهي, اللون الوردي للبقع الموتية يحدث بحالات الموت من البرد الشديد والتسمم بغاز السيانيد وغاز Co , وكذلك الاحشاء الداخلية تكون بلون وردي أضافة الى علامات الاختناق العامة ( سيولة الدم, الازرقاق ,ازدياد قابلية النضح , بقع تارديو ) ثم يأتي تحليل الدم وكذلك لون الدم الذي يحتوي غاز Co لونه أفتح من الدم العادي .
_ممكن نعمل تجربة نأخذ كمية من الدم المشتبه به ونضيف له كمية من الصودا الكاوية ( نسبة 5%) فنلاحظ تغير لون الدم الى وردي فاتح , أما اذا أضفنا نفس التركيز من الصودا الكاوية الى دم عادي يصبح لونه اسمر مخضر ( مائل الى الاسمرار ) أو يمكن استعمال المطياف فنضع الدم المشتبه به داخله فيقرأ نسبة وجود غاز Co بهذا الدم .

التسمم المزمن بغاز CO :

قد يتعرض بعض الاشخاص بشكل يومي او دائم بنسبة قليلة لهذا الغاز في بعض المصانع او المعامل او المناجم وهذا قد يتسبب في اعراض تسمم مزمنة من اهم هذه الاعراض اضطرابات في الهضم واضطرابات عصبية .العلاج : الابتعاد عن المصدر المسبب لهذا التسمم.ملاحظة مهمة : س\ هل يمكن حصول التسمم او الاختناق بغاز CO في مكان او في حيز مفتوح ؟
ج/نعم من الممكن حدوث تسمم وموت اذا تعرض الشخص الى مصدر قريب من غاز CO في حيز مفتوح وذلك بسبب الالفة الشديدة لهذا الغاز للاتحاد مع خضاب الدم وتحويله الى كاربوكسي هيموكلوبين وهو اكثر الفة من الاوكسجين 300 مرة .
الاختناق بغاز ثنائي اوكسيد الكاربون CO2
غاز ثاني اوكسيد الكاربون ناتج عن التنفس للكائنات الحية وناتج عن الخمائر, هو غاز عديم اللون والرائحة ولكنه اثقل من الهواء وينتج من عملية التنفس للكائنات الحية والخمائر والاحتراق ,يوجد هذا الغاز غالبا في الابار المهجورة وفي الابنية القديمة المتروكة (السراديب) وفي الانفاق والمناجم , وهذا الغاز لكونه اثقل من الهواء فهو يزيح الهواء الذي يحتوي على الاوكسجين وبذلك يؤدي الى حرمان الاوكسجين , وكلمة اختناق على هذا الغاز اكثر قبولا من كلمة تسمم ( على عكس غاز CO ) .
_ هذا الغاز اذا وجد في حيز مغلق بنسبة 25% فهو يشكل خطر واذا كانت النسبة 60% فما فوق فهو مميت فوراً .في التشريح نجد علامات الاختناق العامة ويمكن استنتاج الموضوع من ظروف الحادث ومحل الوفاة .غاز كبريتيد الهيدروجين H2S
هذا الغاز هو من نتائج المواد الكبريتية التي تنبعث منها هذه الغازات وغالبا يوجد في الابار العميقة والمتروكة واهم العلامات تشريحيا بحالات التسمم بغاز H2S هو تكون البقع الموتية بلون بني غامق مع انبعاث رائحة الكبريت المميزة من الجثة او الاحشاء .
_ هنالك ايضاً غازات الايثان والميثان وهي غازات موجودة في المجاري وفي بعض الحالات غاز الامونيا ايضاً يكون ناتج من بعض المعامل في داخل المجاري وفي أثناء تنظيفها يسقط بعض الاشخاص متوفين بسبب استنشاق كمية كبيرة من غاز الامونيا .