الطب العدلي المحاضرة : ( 26 )
( طب الأطفال العدلي )
هو ذلك الفرع من الطب العدلي الذي يختص بدراسة الوقائع الطبية العدلية الحاصلة عند الأطفال والتي تقسم الى نوعين وهما كما يلي :
أولاً : الحالات الطبية العدلية الخاصة بالأطفال .
هي تلك الوقائع الطبية العدلية التي تحدث عند الأطفال ولاتحدث عند غيرهم وتقسم الى الأنواع الأتية :
متلازمة الطفل المُعذب (Battered child syndrome) .
هي تلك الأضرار غير العارضية التي يتعرض لها الطفل (البسيطة والخطرة والمميتة) من قبل المعنيين على تربيته مثل أحد الأبوين أو زوج الأم أو زوجة الأب .
وتسمى أيضاً بـ (متلازمة سوء معاملة الطفل، (Child abuse syndromeوغالباً ما تؤدي هذه الأضرار إلى الوفاة أوالعوق الدائمي، وأن أول من أكتشف هذه المتلازمة هو العالم (كافي ، Caffey) حيث لاحظ وجود كسور في العظام الطويلة عند بعض الأطفال الرضع الذين يعانون من الخثرة الدموية تحت الأم الجافية مبيناً أن هذه الكسور ذات منشأ أصابي (Traumatic) ولكن طبيعة حدوثها غامضة .
(*) المشاهدات السريرية والتشريحية في متلازمة الطفل المعذب .
1- يكون عمر الطفل في أغلب الأحيان اقل من ثلاث سنوات .
2- وجود تناقض بين طبيعة الأضرار والتفسير المقدم من قبل العائلة .
3- وجود تأخير في طلب المعونة الطبية للطفل .
4- غالباً مايكون الطفل المعذب هو الطفل الأصغر في العائلة وغيرمرغوب فيه والذكور أكثر من الأناث
5- غالباً ماتكون عوائل الأطفال المعذبين فقيرة أو ذوي دخل محدود .
6- وجود سحجات وكدمات رضية وجروح مختلفة وكسور في العظام الطويلة والأضلاع والجمجمة وأضرار في العين وحروق مختلفة وتتصف جميع هذه الأضرار بكونها متعددة ومتكررة بأزمان مختلفة
7- يلاحظ بالتصوير الشعاعي وجود كسورعظمية حديثة وقديمة وأنبراءات غير طبيعية مع انفصال المشاشات ( (Detachment of epiphysis وكسور الغصون النضرة ((Green stick fracture.
8- تمزق الكبد أو الطحال، انسداد الأمعاء، وخثرة دموية تحت الأم الجافية .
(*) أسباب الوفاة في متلازمة الطفل المعذب .
1- النزف الدموي تحت الأم الجافية وتحت الأم العنكبوتية .
2- النزف الدموي في الجوف البطني من جراء تمزق الكبد أو الطحال .
3- وذمة الدماغ التي قد تترافق مع كسور الجمجمة .
4- العدوى الجرثومية ( الخمج ) وخاصة ذات الرئة .
(*) متلازمة منشوزن بالوكالة ( Munchausen's syndrome by proxy ).
هي متلازمة تتصف بالارتياد المتكرر للمستشفيات من قبل شخص متمارض يقوم بتقديم أعراض مرضية مقبولة ولكنها مزيفة، فيختلق ألماً في البطن أو يُحدث أعراضاً عن طريق تناول بعض الأدوية، ويكون أغلب هؤلاء الأشخاص مصابون بأمراض نفسية أواضطرابات في الشخصية، ومن هؤلاء الأشخاص من يقوم بأحداث أعراض مرضية في أطفالهم والتي بالتالي تعتبر نوعاً من سوء معاملة الطفل والتي تحدث من قبل الأم في أغلب الأحيان، حيث تقوم الأم بجلب الطفل الى المستشفى بأعراض وعلامات مصطنعة مثل حقنه بالأنسولين ليظهر فحص الدم أنخفاض في نسبة السكر وقد تقوم بكتم نفس الطفل إلى حد الغيبوبة ثم تحاول اسعافهُ وتُسرع به إلى المستشفى وقد يموت الطفل في إحدى هذه المحاولات .
ب- قتل الطفل الوليد ( , Infanticide Neonatal killing ).
يقصد به قتل الطفل حديث الولادة ( خلال الأسبوع الأول من عمر الطفل، Early neonate )، ويُعتبر قتل الطفل الوليد جريمة بحكم القانون اذ تحققت أركانه الثلاثة وهي ( أن يكون قد ولد حياً، وقوع فعل القتل، ووجود القصد الجنائي ).
(*) الأمور الواجب تحديدها أو تقديرها في قتل الطفل الوليد .
1- تقدير العمر الرحمي للطفل.
يكون الطفل قابلاً للحياة إذا أكمل الشهر السابع من العمر الرحمي حيث يكون طوله حوالي (35 سم) ووزنه حوالي (1,5 كغم) ووزن المشيمة حوالي (400 غم) وتكون الخصيتان منحدرتان إلى الحلقة الأربية ((Internal inguinal ring ويظهر المركز التعظمي في العظم القنزعي (Talus bone) بينما يكون الطفل كامل النمو إذا أكمل الشهر التاسع من العمر الرحمي حيث يتراوح طوله مابين (45-50 سم) ووزنه حوالي (3,5 كغم) ووزن المشيمة حوالي (600 غم) وتنحدر الخصيتان إلى كيس الصفن ( (Scrotumويظهر المركز التعظمي في العظم النردي bone) Cuboid) ومن الناحية العملية يتم تقدير العمر الرحمي للطفل بتطبيق قاعدة هاس ( Haase rule ) والتي تعتبر أنه أذا كان طول الطفل (25 سم) فما دون فيتم أخذ الجذر التربيعي للطول بينما أذا كان أكثر من (25سم) فيتم تقسيم الطول على (خمسة) .
2- تحديد حصول الولادة الحية للطفل .
توجد بعض العلامات التي تؤكد على حصول الولادة الحية للطفل(هل ولد الطفل حياً أم ميتاً)وهي كما يلي:
أ- العلامات الخارجية .
1- تنظيف الطفل وإكسائه.
2- تقشُر بشرة الطفل وتغوطه مادة العَقي (Meconium ).
3- قطع الحبل السُري بصورة منتظمة ( ( Umbilical cord.
ب- العلامات الداخلية .
1- علامات تنفس الرئتين.
2- وجود الهواء ومادة اللبأ ( Colostrum ) أو الحليب في المعدة .
3- التغيرات الحاصلة في جهاز الدوران والأوعية الدموية الجنينية .
(*) ويمكن معرفة كون الرئة متنفسة من عدمه بأجراء ما يسمى بـ (تجربة التعويم المائي) حيث يتم تعويم الرئتين ومن ثم أجزائهما في وعاء يحتوي على الماء فأذا غطست فهي غير متنفسة وأذا طافت فهي متنفسة لأنها تحتوي على الهواء، أما أذا كانت الرئتين متفسخة فيجب أن تُضغط ضغطاً شديداً قبل أجراء التعويم، ومن أجل التأكد بصورة جازمة من كون الرئة متنفسة من عدمه يجب أخذ قطعة من الرئة وأرسالها الى الفحص المختبري النسيجي من أجل مشاهدة توسع الحويصلات الرئوية .
3- تقدير مُدة حياة الطفل بعد الولادة .
يتم ذلك بالأعتماد على التغيرات الحاصلة في جهاز الدوران والأوعية الدموية الجنينية بالدرجة الرئيسية، وبالدرجة الثانية على التفاعلات الأندمالية في قاعدة الحبل السُري .
4- تحديد سبب الوفاة.
إن معظم أسباب الوفاة ناتجة عن حالات جنائية تتمثل بإهمال الطفل وتركه دون تغذية أو قتله بأي طريقة مثل كتم النفس أوالخنق أوالجروح الحادة أو أضرار رضية على الرأس وغيرها، وتوجد هنالك بعض الحالات الطبيعية أوالعارضية التي تؤدي إلى موت الطفل الوليد مثل الإختناق بالسائل الأمنيوسي (Amniotic fluid) أو تدلي الحبل السري مع الرأس ( (Cord prolapseوغيرها .
ج- أضرار الولادة ( Birth injuries ).
يقصد بها الأضرار العارضية التي تحدث للطفل خلال عملية الولادة الطبيعية والتي أصبح حصولها نادراً في الوقت الحاضر بسبب نبذ طرق التوليد القديمة، وأن هذه الأضرار قد تكون سطحية مثل السحجات والكدمات الرضية التي تحدث من جراء استعمال الملاقط ، أو قد تكون أضرار عميقة وشديدة مثل حدوث حالة) الحدبة المصلية الدموية، Caput succedaneum) والذي يعني توذم الجزء المجيئي من الجنين (Presenting part) بسبب تأخر في توسع عنق الرحم ( (Cervixمما يؤدي الى أنضغاط الجزء المجيئي من قبل عنق الرحم فيحدث نضوح ونفاذ السوائل من الدم الى الأنسجة تحت الجلدية، وتعتبر حالة (الورم الدموي الرأسي ،Cephalic haematoma) من أشد أنواع الأضرار التي تحدث أثناء الولادة حيث يتجمع الدم بين السطح الخارجي لعظام الجمجمة (Cranial bones) والغشاء السمحاقي (Periosteum) الذي يحيط بكل عظم على حدة ولهذا السبب يتحدد تجمع الدم بالعظم المشمول بالضرر وتشاهد في أغلب الأحيان فوق العظم الجداري((Parietal bone وتبدو واضحة في اليوم الثاني أو الثالث من حياة الطفل على شكل تجمع دموي لين (Soft) ومابين (1-2) أسبوع يحدث تنظيم ((Organization وتكلس في هذا التجمع الدموي فيصبح قاسي الحواف ((Hard فيبدو وكأنه كسر منخسف ومن ثم يختفي تلقائياً في غضون عدة أسابيع أو أشهر، وقد يحدث أحياناً خلال الولادة بالمقعد ( (Breach deliveryأن ينفصل الجزء الأنسي ((Medial عن الجزء الوحشي (Lateral) للعظم القذالي للطفل وذلك بسبب ارتطامه بالارتفاق العاني (Pubic symphysis) للأم مما يؤدي إلى كسور في الحفرتين الخلفيتين لقاعدة الجمجمة وهذه الحالة هي من الحالات المميتة في أكثر الأحيان، وقد تحدث بعض الأضرار الأخرى مثل كسور عظام الترقوة Clavicle)) وتضرر الضفيرة العصبية العضدية (Brachial plexus) والنزف تحت محفظة الكبد Subcapsular hepatic haemorrhage) ) .
د- متلازمة الكرب التنفسي عند الطفل الوليد ((Respiratory distress syndrome
هي متلازمة تتصف بحصول أزدياد في التنفس عند الطفل الوليد بعد عدة دقائق أو ساعات من الولادة مع صعوبة التنفس وأزرقاق في الوجه والشفتين، وسبب هذه الحالة هو نقص المادة الفعالة للسطح ( (Surfactantالتي تنتجها الخلايا الرئوية الثانوية (Pneumocyte II ) وعمل هذه المادة هو تقليل الشد السطحي (Surface tension) في الحويصلات الهوائية ((Alveoli ومنع إنكماشها (Atelectasis) وبالتالي بقاء الحويصلات والمسالك التنفسية الصغيرة مفتوحة، وتحدث هذه المتلازمة في أغلب الأحيان عند الخُدج (Premature ، أقل من 37 أسبوع) أو الذين يولدون بوزن قليل (Underweight، أقل من 2,5كغم) أوعند الأطفال الذين يولدون بعملية الولادة القيصرية (Cesarean) أو الأطفال الذين تعاني أمهاتهم من داء السكري، وتشمل المشاهدات المجهرية النسيجية للرئتين وجود أنكماش في الحويصلات الرئوية مع تبطنها بغشاء زجاجي حمضي ثخين Thick eosinophilic hyaline membrane))،وتحدث الوفاة بنسبة (20-40%) من الحالات .
هـ- متلازمة موت الرُضع الفجائية(موت المهد،sudden infant death syndrome , Cot death)
هو الموت المفاجئ للطفل الرضيع والذي لايمكن التوصل الى سببه حتى بعد إجراء الفحص التشريحي الكامل وإجراء جميع الفحوصات المختبرية بعد الوفاة .
وتعتبر هذه المتلازمة من أكثر الحالات المؤدية الى الموت المفاجئ في مرحلة مابعد الوليد postneonatal)) عند الأطفال الرضع في الدول المتقدمة، وتشكل وفاة الطفل حدثاً مأساوياً لعائلته وذلك لأنها تحدث دون سابق أنذار وفي المكان الذي يفترض أن يكون الطفل فيه آمناً، ولغاية الأن لا تزال أسباب هذه المتلازمة مجهولة بالرغم من تحديد الأطباء بعض عوامل الخطر الموثوقة .
(*) الحالات التي يزداد فيها حصول متلازمة موت الرضع الفجائية .
1- العمر: تحدث أكثر الوفيات في السنة الأولى من عمر الطفل وخاصة مابين (3-6) أشهر، ونادراً ما يحدث قبل الشهر الأول أو في السنة الثانية .
2- الجنس : تكون نسب الذكور أكثر من الإناث في أغلب الأحيان .
3- الوقت : تحصل الوفاة أثناء النوم في أغلب الأحيان وخاصة بعد منتصف الليل .
4- الفصل الجوي : تحدث أغلب الحالات في فصل الشتاء .
5- حالة الطفل : تزداد نسبة الوفيات عند الأطفال الذين يرضعون صناعياً والخُدج وبوزن قليل والتوائم، ويكون الطفل عادة بصحة جيدة ظاهرياً .
6- حالة الأم : تزداد الحالات عند الأمهات صغيرات السن، وقصر الفترة بين حمل وآخر.
7- الحالة الأقتصادية : تزداد الحالات عند العوائل الفقيرة أو ذوي الدخل المحدود .
(*) عوامل الخطورة المترافقة مع متلازمة موت الرضع الفجائية .
1- تدخين الأهل .
2- أدمان الأهل على المخدرات .
3- جعل الأطفال ينامون على وجوههم .
4- جعل الأطفال ينامون في غرفة حارة جداً أو تغطيتهم بشكل زائد .
5- الرضاعة الصناعية بدل من الثدي .
6- وجود عدوى جرثومية ( الخمج ) في المجاري التنفسية العليا .
(*) نظريات الوفاة في متلازمة موت الرضع الفجائية .
لقد وجد أن (85%) من الوفيات المفاجئة عند الأطفال الرضع هي غير معروفة السبب ومبهمة وهي التي تمثل الحالات الفعلية لهذه المتلازمة، وقد وضعت بعض النظريات ( Theories ) لتفسير هذه الوفيات ومن أهم هذه النظريات هي ما يلي :
1- شذوذ مركز التنفس في جذع الدماغ ( respiratory center Abnormality of) .
2- شذوذ الجهاز العصبي التلقائي المؤثرعلى جهاز الدوران ( (Abnormality of autonomic N.S.
3- أضطراب في نظام التوصيل الكهربائي للقلب ( Prolongation of Q-T interval ) .
4- اضطراب في التنظيم الحراري للجسم ( ( Disturbance in thermal regulation .
5- جزر المرئ ( reflex Oesophageal) مما يسبب تشنج الحنجرة .
6- عوز المناعة (Immune deficiency ) .
ومن النظريات الأخرى هي الحساسية من حليب الأبقار وكذلك عدم توزان الشوارد في الجسم (Electrolytes disorders) وقصور الغدة الكظرية (insufficiency Adrenal gland) ، وتوجد هناك (15%) من الوفيات المفاجئة عند الأطفال الرضع ذات أسباب معروفة وهذه الحالات لاتعتبر جزءاً من هذه المتلازمة وأهمها هو العدوى الجرثومية ( الخمج ) وخاصة التي تصيب المجاري التنفسية العليا والسفلى وكذلك ألتهاب السحايا ( Meningitis ) وأنتان الدم وغيرها .
(*) المشاهدات التشريحية والمختبرية في متلازمة موت الرضع الفجائية.
تكون المشاهدات التشريحية في هذه المتلازمة غير كافية لتفسير الموت فمن الممكن ان نجد وذمة رئوية (Pulmonary oedema) بسيطة مع وجود بقع نزفية على سطح القلب والرئتين، وقد نجد بالفحوصات المختبرية المختلفة أنخفاض في نسبة الكورتزول (level Cortisol) والبروتينات في الدم وبعض الشذوذ في جذع الدماغ Abnormality in brain stem)) مع أزدياد في سُمك جدار الشرايين الرئوية ((Thickening of pulmonary arteries wall مع وجود بعض التغيرات الدهنية ((Fatty changes في خلايا الكبد، وأن جميع هذه المشاهدات هي غير نوعية وغير مُشخِصة لمتلازمة موت الرضع الفجائية .
ثانياً: الحالات الطبية العدلية العامة التي لها صفات خاصة عند الأطفال.
أن أهم الحالات الطبية العدلية العامة التي لديها صفات خاصة عند الأطفال هي الحروق والتي يعتمد تأثيرها في جسم الطفل على المساحة السطحية المحروقة مع الأخذ بنظر الإعتبار التغيرات في نسب المساحة السطحية لبعض مناطق الجسم عند الأطفال تبعاً لتغيرات النمو فمثلاً تكون نسبة مساحة رأس الطفل الى مساحة الجسم أكثر مما هي عليه عند البالغ وتقل كلما كبر الطفل بينما تزداد نسبة مساحة الفخذين والساقين، ومن الحالات المهمة الأخرى هي حوادث الدهس حيث تكثر أضرار الرأس عند الأطفال وخاصة في مرحلة الصدم الأولي وذلك بسبب قصر قامتهم مما يزيد من خطورة هذه الحوادث .