الطب العدلي المحاضرة : ( 16 )
( أضرار الرأس)
ج – أضرار السحايا . ( injures Meningial ) .
تتكون السحايا من ثلاث طبقات وهي الأم الجافية أو الأم الصلبة ( Dura matter )، الأم العنكبوتية ( (Arachnoid matter، والأم الحنون ( ( Pia matter.
(*) تتمثل أضرار السحايا بالتمزقات والنزوف السحائية، ويمكن تقسيم النزوف السحائية ( haemorrhages Meningial ) الى الأنواع الأتية :
1- النزف خارج ( فوق ) الأم الجافية. ( Extradural haemorrhage )
يتجمع الدم في هذا النوع من النزوف السحائية ما بين السطح الداخلي لعظام الجمجمة والوجه الخارجي للأم الجافية، وسبب هذا النزف في أغلب الأحيان هو تمزق الشريان السحائي الوسطي (Middle meningial artery) في الأم الجافية بعد تعرض الرأس لشدة متوسطة المقدار، وأكثر مناطق الرأس عرضة للأصابة هي المنطقة الصدغية (Temporal area) لأنها تحتوي على العظم الصدغي ذو السُمك الرقيق، ويترافق هذا النوع من النزوف السحائية مع كسور عظام الجمجمة في أغلب الأحيان، ويعتبر هذا النوع من النزوف السحائية من الأضرار الخطرة جداً وذلك لأحتمال نزول الدم وتجمعه حول جذع الدماغ Brain stem)) مما يسبب أنضغاطاً للمناطق الحيوية في جذع الدماغ مثل مركز التنفس ( (Respiratory centerفيؤدي الى الوفاة السريعة .
2- النزف تحت الأم الجافية . ( Subdural haemorrhage ) .
يتجمع الدم في هذا النوع من النزوف السحائية ما بين الوجه الداخلي للأم الجافية والوجه الخارجي للأم العنكبوتية، وسبب هذا النزف في أغلب الأحيان هو تمزق الجيوب الوريدية (Venous sinus) في الأم الجافية بعد تعرض الرأس لشدة قليلة المقدار، ويمكن أن يحدث هذا النوع من النزوف السحائية بدون وجود كسور في عظام الجمجمة وبنسبة (50%)، وبما أن هذا النوع من النزوف السحائية هو وريدي المنشأ فمن الممكن أن يكون حاداً أو مزمناً (Acute or chronic)، حيث يصبح مزمناً عندما يتحول النزف الدموي الحاد الى خثرة دموية (Clot) تحصل فيها تغيرات أندمالية على شكل مراحل متتالية يمكن من خلالها أن يقدر الطبيب العدلي الزمن المنقضي على حصول الشدة (الأصابة) عندما تحصل الوفاة لاحقاً للشخص المصاب، وأن هذه التغيرات يمكن مشاهدتها تحت المجهر وهي كما يلي :
(*) مراحل التغيرات الأندمالية للخثرة الدموية تحت الأم الجافية .
1- في اليوم الأول من الأصابة تترسب مادة الليفين (Fibrin) في التجمع الدموي فيتحول الى خثرة دموية
2- في اليوم الثاني من الأصابة تشاهد خلايا الأرومة الليفية ( Fibroblast cells ) في منطقة أتصال الخثرة الدموية بالأم الجافية .
في اليوم الرابع من الأصابة يتكون غشاء رقيق يمكن رؤيته تحت المجهر .
4- في اليوم الثامن من الأصابة يزداد سُمك الغشاء ويمكن رؤيته بالعين المجردة .
5- مابين ( 8 - 12 ) يوماً من الأصابة تتجزأ الخثرة الدموية الى أجزاء صغيرة بسبب تغلغل خلايا الأرومة الليفية الى داخل الخثرة الدموية .
6- في اليوم الخامس عشر من الأصابة يكون سُمك الغشاء المتكون بقدر نصف سُمك الأم الجافية.
في نهاية الشهر الأول من الأصابة يكون سُمك الغشاء المتكون بقدر سُمك الأم الجافية .
8- مابين ( 1- 3 ) أشهر من الأصابة يقل سُمك الغشاء المتكون بسبب تناقص خلايا الأرومة الليفية، وتتكون جيوب دموية وريدية داخل الخثرة الدموية .
9- مابين ( 6- 12 ) شهر من الأصابة يكون شكل الغشاء المتكون مشابهاً للأم الجافية وملتصقاً معها .
3- النزف تحت الأم العنكبوتية . ( Subarachnoid haemorrhage )
يتجمع الدم في هذا النوع من النزوف السحائية ما بين الوجه الداخلي للأم العنكبوتية وتلافيف وأخاديد الدماغ (Cerebral gyri and sulci)، وسبب هذا النزف في أغلب الأحيان هو تمزق الشرايين الدماغية (Cerebral arteries) في قاعدة الدماغ أو تمزق الشرايين الفقارية للرقبة ( (Vertebral arteries في بعض الأحيان، وهو أخطر انواع النزوف السحائية ويقسم هذا النوع من النزوف الى نوعين وهما كما يلي :
أ- النزف الأصابي ( العُنفي ) . ( Traumatic haemorrhage)
يحصل هذا النوع من النزوف في أغلب الأحيان في جروح الأسلحة النارية أو في الأضرار الرضية الشديدة أو في الجروح الرضية القطعية في الرأس والتي تسبب تمزق الشرايين الدماغية، ويحصل كذلك عند الثني الشديد والسريع للرقبة الى الخلف كما في حالات الشجار والمصارعة أو عند تسليط شدة قوية على أحد جانبي الرقبة مثل (السقوط بصورة قوية على أحد جانبي الرقبة) والتي تسبب تمزق الشرايين الفقارية .
ب- النزف التلقائي ( المرضي ) . ( Spontaneous haemorrhage )
يحصل هذا النوع من النزوف بسبب التمزق ذاتي المنشأ في أم الدم (Aneurysm) في أحد الشرايين الدماغية في قاعدة الدماغ نتيجة لأرتفاع ضغط الدم عند كبار السن، وقد يحصل عند الشباب بسبب التمزق ذاتي المنشأ في أم الدم الخُلقية في (حلقة وليس) (Berry aneurysm in circle of Willis) وهي أحدى التشوهات الخُلقية في (حلقة وليس، Circle of Willis) والتي تتصف بوجود ضعف خُلقي في الطبقة المتوسطة ( الطبقة العضلية ، Media layer ( في أحد شرايين (حلقة وليس) مما يؤدي الى أنفصال هذة الطبقة مسبباً ( أم الدم )، ويحصل عادة في الأعمار التي تتراوح مابين ( 14- 20 ) سنة .
ء- أضرار الدماغ . ( Brain injures )
تعتبر أضرار الدماغ من أخطر أنواع أضرار الرأس، وهي أما أن تكون أضرار مفتوحة وذلك أذا كانت الأم الجافية ممزقة أو أن تكون أضرار مغلقة وذلك أذا كانت الأم الجافية غير ممزقة، ويمكن تقسيم أضرار الدماغ الى ستة أنواع وهي كما يلي :
الرض الدماغي : ( Brian contusion )
هو عبارة عن تجمع دموي (كدمة) في قشرة الدماغ (Brain cortex) ناتج عن تمزق الأوردة الدموية الصغيرة الموجودة في قشرة الدماغ (Veins Cortical) بعد تعرض الرأس لشدة بآلة راضة، وتقسم هذه الرضوض الى ثلاثة أنواع وهي كما يلي :
أ- الرض النزفي . ( contusion Haemorrhagic)
هو أكثر أنواع رضوض الدماغ حدوثاً، وينتج من جراء تسليط شدة متوسطة المقدار بآلة راضة على الرأس، ويكون الرض عبارة عن تجمع دموي على شكل خيط رفيع يحيط بالأوردة الدموية الصغيرة الموجودة في قشرة الدماغ، ويحصل في المادة الرمادية للدماغ ( (Gray matterأكثر من حصوله في المادة البيضاء (White matter)، وغالباً ما يحدث هذا النوع من رضوض الدماغ في حوادث الطرق .
ب- الرض التنخري . ( Necrotic contusion )
يحدث هذا النوع من رضوض الدماغ نتيجة لتسليط شدة عالية المقدار بآلة راضة على الرأس، ويصاحبها عادة كسور في عظام الجمجمة وخاصة الكسور الأنخسافية مما يؤدي الى تسطح وتنخر في قشرة الدماغ التي تحت الكسر مباشرة، ويكون الرض عبارة عن تجمع دموي على شكل مخروط أو مثلث رأسه داخل المادة البيضاء للدماغ وقاعدتة في المادة الرمادية للدماغ .
ج- الرض التمزقي . (Lacerated contusion (
يحدث هذا النوع من رضوض الدماغ غالباً عند الأطفال الرُضع بسبب مرونة عظام الجمجمة ورخاوة المادة الدماغية، ويكون الرض عبارة عن تجمع دموي مترافق مع تمزق الدماغ ، وهو أقل أنواع الرضوض الدماغية حدوثاً .
(*) توجد هنالك ظاهرة خاصة في رضوض الدماغ تسمى ظاهرة (الضربة والضربة الضِد) (Coup and countercoup contusion) والتي تعني حصول الرض الدماغي في منطقتين متقابلتين من الدماغ عند تعرض الرأس لشدة بآلة راضة، فعلى سبيل المثال عند السقوط من مرتفع على المنطقة القفوية للرأس سوف يحدث رض دماغي في نفس موقع السقوط أي في الفص القفوي من الدماغ ((Occipital lobe وهذه تسمى (الضربة) ويحدث رض دماغي آخر في الجهة المقابلة (المعاكسة) من موقع السقوط أي في الفص الجبهوي من الدماغ (Frontal lobe) وهذه تسمى (الضربة الضِد)، وسبب حدوث هذه الظاهرة لأن الدماغ غير ثابت داخل الجوف القحفي كونه محاط بالسائل الشوكي (C.S.F) من جميع الجهات وكذلك كونه ذو قوام نصف عجيني وبالتالي سوف يكون قابل للحركة وغير ثابت، فعند توجيه شدة على الرأس سوف يتحرك الدماغ داخل الجوف القحفي بتعجيل أسرع مما تتحرك به الجمجمة وعندما يبدأ بالرجوع الى موضعه الأصلي تبدأ الجمجمة بالتحرك مما يؤدي الى أصطدام الجمجمة بالدماغ وبذلك تحدث (الضربة والضربة الضد) .
الأرتجاج الدماغي . ( Brain concussion )
هو حالة حركة الدماغ المؤدية الى فقدان الوعي التام المترافقة مع رضوض الدماغ أو بدونها بعد أصابة الرأس بمختلف أنواع الجروح، ويكون فقدان الوعي في الحالات البسيطة مؤقتاً، أو قد يحدث مايسمى بـ (الفترة البيضاء ، Lucid interval) وهي فترة أسترداد الوعي التام الواقعة بين فقدان الوعي الأول وفقدان الوعي الثاني وهي مهمة جداً من الناحية التحقيقية من أجل أخذ أقوال المصاب، وسبب فقدان الوعي الأول هو حركة الدماغ أما الثاني فسببه هو حدوث الوذمة الدماغية (Cerebral oedema) أو حدوث تلف في موصلات الخلايا الدماغية (Diffuse axonal injury)، ويصعب تحديد حصول الأرتجاج الدماغي بعد الوفاة وأجراء التشريح وذلك بسبب أنعدام وجود ضرر واضح ومميز في الدماغ ماعدا وجود الوذمة الدماغية وربما نلاحظ وجود نقط نزفية بسيطة في المادة البيضاء للدماغ وهذه العلامات غير مميزة وغير مخصصة لحالة الأرتجاج الدماغي حيث يمكن مشاهدتها في العديد من الحالات الأخرى .
3- التمزق الدماغي . ( Brain laceration )
يحدث تمزق الدماغ في أغلب الأحيان في جروح الأسلحة النارية أو في الأضرار الرضية الشديدة أو في الجروح الرضية القطعية في الرأس، وقليلاً ما يحدث في حالات الجروح الطعنية أوالوخزية في الرأس .
4- النزف الدماغي . (haemorrhage Intracerebral )
يحصل هذا النوع من النزف عند حدوث تمزق في الشرايين الدماغية مما يؤدي الى تجمع الدم داخل تجاويف الدماغ (hemorrhage Intraventricular) أو في داخل أجزاء الدماغ الأخرى (haemorrhage (Intraparenchymalمثل جذع الدماغ وغيره،وهوعلى نوعين (أصابي، وتلقائي)، حيث يحدث النزف الأصابي (العُنفي) في أغلب الأحيان في جروح الأسلحة النارية أو في الأضرار الرضية الشديدة أو في الجروح الرضية القطعية في الرأس والتي تسبب تمزق الشرايين الدماغية، بينما يحدث النزف التلقائي (المرضي) بسبب التمزق ذاتي المنشأ في أم الدم Aneurysm)) في أحد الشرايين الدماغية في قاعدة الدماغ نتيجة لأرتفاع ضغط الدم عند كبار السن في أغلب الأحيان (CVA) .
5- أضرار الأعصاب القحفية . ( Cranial nerves injury)
تقسم أضرار الأعصاب القحفية الى نوعين وهما كما يلي :
أ- ضرر مباشر على العصب أو نواته مثل ( جرح رضي أو حاد ) مما يؤدي الى تلف العصب .
ب- ضرر غير مباشر ناتج عن الضغط على العصب أو نواته بسبب وجود ورم أو كيس مائي في الدماغ .
6- أضرارالغدة النخامية . ( Injury Pituitary gland )
تحدث هذه الأضرارعند حدوث كسور في الحفرتين الوسطيتين ((Middle cranial fossa المارة باللجام التركي (Sella turseca) وذلك نتيجة لأنضعاط الرأس من الجانبين بقوة تنتقل عبر الصندوق الحافظ للغدة النخامية .
HYPER13PAGE HYPER15
1