background image

1

 

 

 

Gynecology 

 

ه

ب

ة

 

Lec-3-4

 

 

Pelvic organ prolapse  

 

Definition 

A prolapse is  a  protrusion  of  an  organ  or structure beyond its normal anatomical   

confines.  

The pelvis is devided into three compartments 

•  Anterior :contain urethra and bladder 

•  Middle :contain utrerine or vault descent  and enterocele 

•  Posterior :contain rectum   

 

Classification 

Anterior vaginal wall prolapse  

• Urethrocele: urethral descent  

• Cystocele: bladder descent  

• Cystourethrocele: descent of bladder and urethra . 

Posterior vaginal wall  

• Rectocele: rectal descent  

• Enterocele: small bowel descent  

Apical vaginal prolapse  

• Uterovaginal: uterine d

 

escent with 

inversion of vaginal apex  occur when the 
lateral cervical ligaments become 
weakened .  

• Vault prolapse: post-hysterectomy 
inversion of vaginal apex ,due to 
inadequate support by lateral cervical 
ligaments 

  


background image

2

 

 

Prevalence 

Uterovaginal prolapse is extremely common. 

  prolapse affects 12-30 per cent of multiparous  

   2 per cent of nulliparous women. 

   A woman has an 11  per cent lifetime risk  of having an operation for prolapse.  

 

Grading 

     Three degrees of prolapse are described and the  lowest  or  most  dependent  portion  
of  the prolapse  is   assessed   whilst   the   patient   is straining (in the uterovaginal 
prolapse, the most dependent portion of the prolapse is the cervix)  

• 1st: descent within the vagina  

• 2nd: descent to the introits  

• 3rd: descent outside the introits.  

 

Aetiology 

      The  vital   structures  for  the  maintenance   of position of the pelvic organs are: 

  The connective tissue lining the pelvic wall  

  levator ani  

  intact nerve of the levator ani  

  Intact cardinal and uterosacral ligaments  

     These    are    influenced    by    pregnancy  childbirth and ageing(acquired ) or  congenital  

connective tissue defects  

 

1- Congenital factor                    

     Two   per   cent   of   symptomatic   prolapse occurs in nulliparous women,implying that 
there may  be  a congenital  weakness  of connective tissue. 

2- Racial variation 

     A decrease in prevalence  of prolapse among black women may be due to to better 
connective tissue   or   lumber   lordosis   that    encourage divertion of abdominal forces 
towards abdominal wall rather than pelvis 


background image

3

 

 

3- Childbirth  and  raised  intra - abdominal pressure 

     The single major factor leading to the development of  genital  prolapse  appears  to  be  
vaginal   delivery which lead to pelvic support damage ( nerve ,muscles and connective 
tissue ) .  

prolapse increases with the increasing parity which  was  up to seven times more common 
in women  who had more  than seven children compared to those who had one. 

Prolapse occurring during pregnancy is rare but is mediated by: 

  the effects of progesterone and relaxin.  

  In the increase in  intra-abdominal  pressure  will  put an added strain on the pelvic 

floor .  

a raised intra-abdominal pressure outside of pregnancy ( e.g.  chronic  cough  or 
constipation )  is  also  a  risk factor.  

 

4- Ageing 

The process of ageing can result in loss of collagen and weakness of fascia and connective 
tissue.  

These effects are noted particularly during the postmenopause as a consequence of 
oestrogen deficiency. 

5- Postoperative 

      Poor attention to vaginal vault support at the time of hysterectomy leads to vault 
prolapse . 
        Mechanical   displacement   as   a  result  of gynaecological surgery such as  
colposuspension may  lead  to the development of a rectocele or enterocele. 

6- Others  

Vitamine defeciency  

Smoking  

 steroid therapy  

 

  

Clinical features 

  History  

@ Women  usually present with non-specific symptoms.  


background image

4

 

 

@Specific symptoms may help to determine the type of prolapse. 

@ Risk factors should be looked for . 

 

Symptoms of prolapse depends on the type &site of prolapse 

 Non - specific :  

•  Feeling of a lump in the vagina which usually worse towards the end of the day& 

relieved by lying down .  

•  Local discomfort 

•   Backache 

•   Bleeding/infection if ulcerated  

•    Dyspareunia .. 

 Specific 

A-Uterine descent cause low backache,protrusion of cervix and blood stained discharge.  

 B-Enterocele &vault prolapse may produce vague symptoms of discomfort 

C- Rectocele: incomplete bowel emptying, digitation,  

D-Cystocele may lead to 

      1- Discomfort & urinary symptoms: 

      2- Stress incontinance if there is descent of urethrovesical junction. 

      3- Voiding  difficulty  can  occur  if   cystocele is present & bladder neck is normal in 
position so the woman has to reduce the mass digitally in order to pass urine .            

      4-  Over  flow  incontinence  with incomplete emptying  of bladder  

      5- Alarge cystocele may lead to increased frequency due to persistant residual urine or 
recurrent urinary tract infection because of stasis. 

     6- Urgency  &  frequency  are  found  in  association  with cystocele which may 
developed as self induced habit to keep the bladder empty 

 

 

Abdominal  examination 

    Abdominal  examination  should  be  performed  to exclude   organomegaly   or   
abdominopelvic  mass  that  lead  to increase intra abdominal pressure  .  


background image

5

 

 

Vaginal examination 

@Prolapse may be obvious when examining the patient in the dorsal position if it protrudes 
beyond the introitus; ulceration and/or atrophy may be apparent.  

The anterior and  posterior  vaginal walls and  cervical descent should be  assessed with the 
patient straining  in the  left lateral  position , using   Sims' speculum.  

@Bi manual  pelvic  examination should be performed to exclude  pelvic mass .  

 @Combined rectal and vaginal digital examination can be an aid to differentiate rectocele 
from enterocele  

 

Differential diagnosis 

 

Congenital or inclusion vaginal dermoid cyst 

 

Urethral diverticulum.  

 

large uterine polyp. 

 

Secondary from the uterine tumor 

 

Investigations  

*  If urinary symptoms are present, urine microscopy, cystometry and  cystoscopy is  
considered  

*  If urination  difficulty   present   and   renal   failure  be suspected , serum  urea  and  
creatinine  should  be evaluated    

* Ultrasound   performed   to    diagnosed abdominopelvic mass 

*  Pap smear 

 

Prevention 

•  Shortening the second stage of delivery  

•   Reducing traumatic delivery may result in fewer women developing a prolapse.  

•  Women should avoid smoking ,constipation and heavy work. 

•   The benefits of episiotomy and hormone replacement therapy at the menopause 

have not been substantiated.  

   

 


background image

6

 

 

Treatment  

The choice of treatment depends on 

@ the patient's wishes. 

@level of fitness .  

Prior to specific treatment 

•  attempts should be made to correct obesity, chronic cough or constipation.  

•  If the prolapse is ulcerated, a 7-day course of topical oestrogen should be 

administered 

•  If infection present a course of antibiotics  . 

 

Medical (conservative ) 

# Silicon-rubber-based ring pessaries , they are inserted into the vagina and  need 
replacement at annual intervals.  

 # Shelf  pessaries  are rarely used but may be useful  in   women  who  cannot  retain  a  
ring pessary. 

 

Indications for conservative treatment : 

• Patient's wish  

• As a therapeutic test  

• Childbearing not complete  

• Medically unfit  

• During and after pregnancy (awaiting involution)  

• While awaiting surgery. 

 

Complications of conservative treatment: 

#vaginal ulceration and bleeding .  

# infection. 

#Incarceration . 

#Fistula formation  

 


background image

7

 

 

Surgery : 

#Is the main stay in the treatment of prolapse . 

#The   aim   of    surgical  repair  is  to  restore anatomy and function

 # Approach :   the   vaginal ,  abdominal   and laparoscopic.  

 

@Anterior colporraphy(cystourethrocele ) 

    Anterior repair (colporrhaphy) is the most commonly performed surgical  procedure  but 
should be  avoided if there is concurrent stress incontinence.  

    An  anterior  vaginal  wall incision is  made and  the fascial    defect   allowing   the    
bladder   to   herniate  through  is  identified  and  closed . With  the  bladder position 
restored , any  redundant  vaginal  epithelium is excised and the incision closed. 

@Posterior colporraphy (rectocele ) 

Is common performed procedure. A posterior vaginal wall incision is made and the fascial 
defect allowing the rectum to herniate through is identified and close  with the  rectal 
position  restored , any redundant vaginal epithelium is excised and the incision closed. 

 @Enterocele  

     The surgical principles  are  similar  to  those  of anterior  and posterior repair but the 
peritoneal sac containing the small bowel should be excised.. 

@Uterovaginal prolapse 

•  Vaginal   hysterectomy with   adequate  support  of   the vault  to  the  uterosacral  

ligaments  is  sufficient  If  the  woman does not  wish  to conserve her uterus for 
fertility  

•  If  uterine conservation  is  required ,  the  Manchester operation  and  

sacrohysteropexy  

1-. The Manchester operation involves partial amputation  of the cervix .  

2- Sacrohysteropexy  is  an  abdominal   procedure   and involves  attachment  of   a  
synthetic  mesh  from     the uterocervical junction to the sacrum. 

@Vault prolapse  

Sacrocolpopexy is  an abdominal procedure in which  a mesh  is used to  attached  the  
vaginal vault to the  sacrum . 

Sacrospinous ligament fixation  is a  vaginal rocedure in which  the vault  of the vagina is 
sutured    to   one   or   other    sacrospinous ligament 

  


background image

8

 

 

  

 

 




رفعت المحاضرة من قبل: Abdalmalik Abdullateef
المشاهدات: لقد قام 9 أعضاء و 102 زائراً بقراءة هذه المحاضرة








تسجيل دخول

أو
عبر الحساب الاعتيادي
الرجاء كتابة البريد الالكتروني بشكل صحيح
الرجاء كتابة كلمة المرور
لست عضواً في موقع محاضراتي؟
اضغط هنا للتسجيل