background image

1

DISORDERS OF THE NEUROMUSCULAR JUNCTION

 

 

MYASTHENIA GRAVIS 

Myasthenia gravis (MG) is a neuromuscular disorder characterized by weakness 
and fatigability of skeletal muscles. 

   Etiology and pathology: 

•  The underlying defect is a decrease in the number of available acetylcholine 

receptors (AChRs) at neuromuscular junctions due to an antibody-mediated 
autoimmune attack. 

•  The disease is most commonly caused by autoantibodies to acetylcholine 

receptors (anti-ACRs) in the post-synaptic membrane of the neuromuscular 
junction. These antibodies block neuromuscular transmission and initiate a 
complement-mediated inflammatory response. 

•  A minority of patients have other autoantibodies in particular autoantibodies 

to a muscle-specific kinase (MuSK). 

•  About 15% of patients (mainly those with late onset) have a thymoma, and 

the majority of the remainder has thymic follicular hyperplasia. 

Muscle-like cells within the thymus (myoid cells), which bear AChRs on 

their surface, may serve as a source of autoantigen and trigger the 
autoimmune reaction within the thymus gland. 
 

Clinical features: 
 
•  The disease usually presents between the ages of 15 and 50 years. 
•  Women  affected  more  often  than  men  in  the  younger  age  groups  and  the 

reverse at older ages. 

•  The  cardinal  symptom  is  abnormal  fatigable  weakness  of  the  muscles 

particularly  of  the  ocular,  neck,  facial  and  bulbar  muscles.

The  weakness 

increases during repeated use and may improve following rest or sleep. 

•  Worsening of symptoms towards the end of the day or following exercise is 

characteristic. 

•  The first symptoms are usually intermittent ptosis or diplopia.

 


background image

2

•  Bulbar  weakness  may  develop  leading  to  difficulty  in  swallowing,  nasal 

regurgitation or aspiration of liquids or food. 

•  Weakness in chewing is most noticeable after prolonged effort, as in chewing 

meat. 

•  Patient  may  be  unable  to  undertake  tasks  above  shoulder  level,  such  as 

combing the hair, without frequent rests. 

•  Respiratory  muscles  may  be  involved,  and  respiratory  failure  is  not 

uncommon cause of death. 

•  If  weakness  of  respiration  becomes  so  severe  as  to  require  respiratory 

assistance, the patient is said to be in crisis (cholinergic or myasthenic crisis). 

•  Despite the muscle weakness, deep tendon reflexes are preserved.

There are 

no sensory signs or signs of involvement of the central nervous system. 
 

:

Diagnosis and Evaluation

 

 

The suspected diagnosis should always be confirmed by

 

 

1-Pharmacological test

 

The  intravenous  injection  of  the  short-acting  anticholinesterase,  edrophonium 
bromide
 (2mg injected

with a further 8 mg given half a minute later, is a valuable 

diagnostic aid (the Tensilon test).

Improvement in muscle power occurs within 30 

seconds and usually persists for 2-3 minutes. 
 
2-Electrophysiological test 
EMG  with  repetitive  stimulation  may  show  the  characteristic  decremental 
response. 
 
3-Immunological test 
Anti-acetylcholine receptor antibody (anti-ACRs) is found in over 80% of cases, 
though less frequently in purely ocular myasthenia (50%). Anti-MuSK antibodies 
are found especially in AChRA-negative patients. 
 
•  In addition to these investigations,

all patients should have a thoracic CT to 

exclude thymoma, which may not be visible on plain X-ray examination. 

•  Screening  for  other  autoimmune  disorders,  particularly  thyroid  disease,  is 

important. 


background image

3

 
 
Management: 
 
a- symptomatic 

•  The  duration  of  action  of  acetylcholine  at  remaining  receptors  in  the 

neuromuscular  junctions  is  greatly  prolonged  by  inhibiting  its  hydrolysing 
enzyme, acetylcholinesterase. 

•  The most commonly used anticholinesterase drug is pyridostigmine, which is 

given orally in a dosage of 30-120 mg, usually 6-hourly.  

•  Muscarinic side-effects, including diarrhoea and colic, may be controlled by 

propantheline (15 mg as required) or atropine. 
 
b- Disease modifying therapy 
 

1-Plasma  exchange  &  Intravenous  immunoglobulin  are  normally  reserved  for 
myasthenic crisis or for pre-operative preparation. 

 

2-Corticosteroid treatment can be extremely effective in improving myasthenic 
weakness and establishing remission. 

•  Improvement is commonly preceded by marked exacerbation of myasthenic 

symptoms and treatment should be initiated in hospital. 

 

•  It is usually necessary to continue treatment for months or years, often 

resulting in adverse effects. 

3-Other immunosuppressant treatment 

•  Include azathioprine, cyclosporine, tacrolimus and mycophenolate mofetil, 

rituximab. 

•  Immunosuppressant treatment is of value if reducing the dosage of steroids 

necessary and may allow steroids to be withdrawn. 

4-surgical: 


background image

4

•  Thymectomy in the early stages of the disease leads to a much better overall 

prognosis,  whether  a  thymoma  is  present  or  not,  in

any  antibody-positive 

patient under 45 years with symptoms not confined to extraocular muscles. 

 

Prognosis: 

•  Remissions sometimes occur spontaneously. 

•  When myasthenia is confined to the eye muscles, the prognosis is excellent 

and disability slight. 

•  Young female patients with generalised disease have high remission rates after 

thymectomy. 

 

Lambert-Eaton myasthenic syndrome (LEMS)

•  N-M  transmition  is  impaired,  often  in  association  with  antibodies  to  pre-

synaptic voltage-gated calcium channels. 

 

•  It is characterized by muscle weakness which improves after exercise. 
 

•  Patients may have autonomic dysfunction (and a dry mouth). 

 

•  The  cardinal  clinical  sign  is  absence  of  tendon  reflexes,  which  can  return 

immediately after sustained contraction of the relevant muscle. 

 

•  The  condition  is  associated  with  underlying  malignancy,  especially 

bronchogenic  carcinoma,  in  a  high  percentage  of  cases,  and  investigation 
must be directed towards detecting such a cause. 

 

  

 

        

 

 




رفعت المحاضرة من قبل: Ahmed monther Aljial
المشاهدات: لقد قام 3 أعضاء و 177 زائراً بقراءة هذه المحاضرة








تسجيل دخول

أو
عبر الحساب الاعتيادي
الرجاء كتابة البريد الالكتروني بشكل صحيح
الرجاء كتابة كلمة المرور
لست عضواً في موقع محاضراتي؟
اضغط هنا للتسجيل