APH

AntePartumHaemorrhage 

 (APH) 

    It is genital tract bleeding after 24 weeks of pregnancy and before 
delivery of baby.  (Bleeding in the 3

rd

 TM ) 

Incidence  ;3% of all pregnancies. 

Causes:

A. Placental causes

Placenta praevia (1%) 

Abru ptio placentae (placental abruption) 1% 

Vasa praevia  

B. Local cause in the vagina and cervix

  Cervicitis  
  Cervical carcinoma 
  Vaginal trauma  
  Vaginal infection  
  Cervical ectropion 

C. Other causes is PTL and ruptured uterus 

How to reach a dx: 

History:how  much  bleeding,  triggering  factors,  associated  pain  or 
contraction,fetal movement, last cervical smere. 

Examination  :pulse,  BP,is  the  uterus  soft  or  tender  ,  fetal  heart 
auscultation ,CTG, speculum vaginal exam after exclusion of pp. 

Investigation:full  blood  count,  coagulation  screen,  cross  6  units  of 
blood,U\S. 

Placenta praevia 

Placenta  praevia:  A  placenta  that  has  implanted  into  the  lower 
segment of the uterus. 

(  The  lower  segment  can  be  defined  as  that  part  of  the  uterine  wall 
used  to  be  the  isthmus  before  pregnancy,  and  within  8  cm  of  the 
internal cervical os at term ) 

    It can be classified as either 

major 

in which the placenta covering 

the  internal    cervical  os  or 

minor

  when  the  placenta  is  sited  within 

the  lower  segment  of  uterus,  but  does  not  cover  the  internal  os, 
replacing the old classification. 

The main 

risk factors

 are increasing age and parity ,previous uterine 

surgery),  prior  P.P  (4-8%  recurrence  rate)  ,assisted  conception  and 
structural uterine anomalies.  

    In  women  with  previous  C/S    the  placenta  may  implant  and  thus 
invades  into  the  previous  scar  and  called  morbidly  adherent  placenta 
and there are 3 types: 

1-

placenta accreta

: placenta adherent to the uterine wall. 

2-

placenta increta

 :placenta invading the uterine wall. 

3- 

placenta percreta

 : placenta invading through  the uterine wall.  

Old classification of pp 

Diagnoses: 

clinical presentation: 

 1- Recurrent episodes of painless bright red vaginal bleeding. Mean GA 
at presentation is 30 wks 

2- Asymptomatic (10% of cases of P.P are diagnosed incidentally by U/S)  

 3-A  persistent  malpresentation  or  high  head  in  late  pregnancy  after  37 
weeks. 

4-pp may present as placental abruption. 

  The  uterus  is  soft  and  non  tender, 

the  digital  exam  is  contra 

indicated.

   Diagnosis  is  almost  exclusively  done  by  U/S  whether  abdominal  or 
vaginal U/S 

   An ultrasound scan will show the position of the placenta clearly within 
the uterus. If the placenta lies in the anterior part of the uterus and reaches 
into the area covered by the bladder, it is known as a low-lying placenta 
(before 24 weeks) and placenta praevia after 24 weeks. 

Management

: 

1- Admit to hospital, ABC. 

2- Insert a broad-bore i.v. cannula and start an infusion of normal saline if 
shocked patient and arrange for emergency C/S  

3- Take blood for cross-matching and haemoglobin estimation.  

4- Avoid all digital vaginal examinations.  

5-  Perform  ultrasound  as  soon  as  possible  to  identify  the  cause  of 
bleeding. 

6- Cross-matched blood should be kept permanently available. 

7-pationt should be admitted for observation and not allowed home until 
at least 24 hrs has passed without further bleeding .those pts with major 
pp who had recurrent bleeding should be admitted as in patients from 34 
weeks. If the woman is anaemic and no longer bleeding and the baby is 
<37  weeks  then  she  should  be  transfused  aiming  for  a  haemoglobin  of 
>10.5g/dl.  This  can  be  repeated  as  necessary  until  the  baby  reaches 
maturity  when  delivery  should  be  by  Caesarean  Section.  Don’t  forget 
steroid and anti –D.  

8- At 36–37 weeks’ presentation, a final ultrasound should be performed 
and acted upon: 

(a) major  placenta praevia should have a Caesarean section between 37 
and 38 weeks’ gestation by an experienced obstetrician  

(b) Regarding the low lying placenta (placental margin within 2 cm from 
internal  os)  it  is  safe  to  wait  until  labour    vaginal  delivery  is  not 
contraindicated unless there is vaginal bleeding  ( C/S). 

  AS  ARULE,  the  GOAL  is  to  obtain  fetal  maturation  without 
compromising  the  mother  health,    delivery  indicated      If  GA  is 
reaching 37-38 weeks  ,massive bleeding > 1500 ml and continuing 
significant bleeding . 

   If  bleeding    is  severe  the  delivery  by  emergency  C/S  regardless  of 
GA ( don’t forget preparation of 4-6 units of blood) 

If  the  bleeding  is  not  profuse  (  or  small  repetitive  attacks)  the 
expectant  management  is  the  rule  until  36-37  weeks  (anemia  should 
be corrected if present) then deliver by elective C/S after checking the 
fetal lung maturity. 

COMPLICATIONS AND PROGNOSIS:

MATERNAL 

1-The  major  cause  of  death  in  women  with  placenta  praevia  now  is 
postpartum  haemorrhage  (PPH).  PPH  is  common  because  the  lower 
segment  does  not  contract  and  retract  as  in  the  upper  segment.  This 
may  lead  to  an  emergency  hysterectomy  if  the  bleeding  cannot  be 
stopped 

2-Antepartum  and  intrapartum  bleeding  is  constant  threat  to  the 
woman 

3-DIC 

4-Another  risk  is  the  placenta  accreta,  increta  or  percreta  (  adherent 
placenta) which require cesarean hysterectomy. 

FETAL 

Bleeding from placenta praevia is maternal in origin.  

The risks to the fetus are  prematurity, malpresentation and abnormal 
lie 

Placental abruption  

It  is  a  premature  separation  of  the  placenta  leading  to  bleeding  from 
the  placental  bed  of  a  normally  sited  placenta.  It  can  be  revealed  or 
concealed. 

Aetiology and risk factors: 

    The causes of abruption are not known but the following factors are 
associated: 

 1-Proteinuric  maternal  hypertension  ,fetal  growth  restriction,  due  to 
defective trophoblast invasion. 

 2-Multiparity  

3-Trauma. ECV and seat belt injuries (rarely). 

4-Overstretched  uterus  (polyhydramnios,  multiple  pregnancy)  at  the 
time that the membranes rupture (sudden decompression). 

5-Previous placental abruption.  

6-PROM 

7-Smoking, cocaine use, alcohol and folate deficiency  

8-anticoagulant  therapy. 

Diagnoses 

clinical presentation 

1- MAJOR ABRUPTION 

         Women  present  with  abdominal  pain  and  vaginal  bleeding.  The 
blood  loss  that  is  visible  (revealed  haemorrhage)  is  often  less  than  the 
degree of shock. (present with varying degree of shock). 

On examination: 

1 The uterus is woody hard; due to tonic contraction. 

2 tender uterus 

3 The fetal parts cannot be felt. 

4 fetal movement may be decreased or the fetus may be dead. 

5 CTG may demonstrate a non reassuring or abnormal FHR pattern. 

 2- MINOR ABRUPTION 

     Minor  abruptions  are  often  not  diagnosed  until  after  delivery.  They 
may present with: 

• Mild abdominal pain associated with uterine tightening (contractions). 

• APH. 

• There may be uterine tenderness.  

Occasionally U\S demonstrate the presence of retroplacental clots but it is 
un reliable diagnostic tool. 

Management

Major  placental  abruption  is  a  life-threatening  condition  for  both  the 
mother and the baby. 

If the fetus is still alive: 

•  ABC:  Insert  two  large-bore  i.v.  cannulae  and  infusion  of  normal 
saline/colloid. 

•  Send  blood  for  cross-match  of  4  units,  haemoglobin  and  coagulation 
studies. 

• Immediate Caesarean section if necessary to save the baby’s life  

• there is high risk of postpartum haemorrhage (BE CAREFUL). 

• Adequate fluid replacement following the Caesarean section. 

• Monitor urine output  

If  the  fetus  is  dead,  then  the  woman  should  be  allowed  to  deliver 
vaginallyvitally stable .  

This  usually  happens  rapidly  (within  4–6  hours)  as  the  abruption 
stimulates labour.  

 If not in labour induce it if not contraindicated. 

 C/S if there is obstetrical indication  

•  Epidural  analgesia  is  contraindicated  because  of  the  risk  of 
coagulopathy If a coagulopathy has developed or the woman starts to 
bleed,  she  should  be  managed  in  conjunction  with  a  consultant 
haematologist. 

(a) Give fresh frozen plasma. 

(b) Ask the blood bank to get 6 units of platelets ready. 

The  consumptive  coagulopathy  begins  to  improve  immediately  after 
uterine  evacuation  and  resolve  within  4–6  hours  of  delivery  of  the 
placenta. 

Complications and effects of placental abruption

1-Hypovolemic  shock    :There  is  a  tendency  to  under  estimate  the 
blood  loss  either  due  to  concealed  hge  or  in  cases  of  hypertension. 
Central venous pressure monitoring is helpful in blood loss assessment 
and accurate fluid replacement. 

2-DIC  

3-Acute  renal  failure:secondary  to  poor  renal  perfusion,hypovolemia 
,hypotension and DIC.the prognoses is excellent. 

4-fetomaternal hge: which is imp in Rh negative pts.so we should do a 
kelihauer test. 

5-perinatal  mortality:influenced  by  size  of  abruption  ,  interval  to 
delivery,GA and other associations like FGR or PE. 

6-FGR: in cases of recurrent chronic abruption. 

Vasa praevia 

It is acondition when fetal vessels traverse the fetal membranes over the 
internal cervical os.  

  It is usually suspected when either spontaneous or artificial rupture 

of membrane accompanied by painless fresh vaginal bleeding from 
rupture of the fetal vessels ,so the lost blood is fetal in origin  and 
the  fetus  can  rapidly  exsanguinate  ;  so  should  be  managed 
immediately  once  suspected  by  emergency  C\S  if  the  baby  still 
alive.