background image

Small & Large bowel  

 د.محمد هشام

 

Small & Large Bowel 

Gastrointestinal tract formed from 3 parts: 
Foregut: stomach and duodenum down to the Ampulla of Vater and supplied by Celiac 
artery and the visceral pain felt in the epigasrtic region. 
Midgut: from the middle of 2

nd

 part of duodenum till the junction of middle 3

rd

 and the 

lat 3

rd

 of transverse colon & supplied by superior mesenteric artery & its visceral pain felt 

around umbilicus 
Hindgut  remaining  part  colon  &  upper  half  of  anal  canal  &  supplied  by  inferior 
mesenteric artery & Pain felt. 

Small Bowel 

It  may  vary  from  300  to  850  cm  between  the  duodenojejunal  (DJ)  flexure  to  the 

ileocaecal  valve. The  proximal  40  %  is  referred  to  as the  jejunum;  the  remainder  is  the 
ileum.  There  is  no  clear  demarcation  between  jejunum  and  ileum,  but  the  small  bowel 
does change gradually in character from proximal to distal. The jejunum tends to have a 
wider  diameter  and  a  thicker  wall,  with  more  prominent  mucosal  folds  (valvulae 
conniventes),  while  the  ileum  has  a  thicker,  more  fatty  mesentery  with  more  complex 
arterial  arcades.  The  ileum  also  contains  larger  aggregates  of  lymph  nodes  (Peyer’s 
patches). 

                 

  

The Wall of Small intestine 

Mucosa : single layer of columnar epithelium with mucus goblet cells The absorptive 

surface area approaches 500 m2 which achieved by the presence of mucosal folds, villi, 
and  microvilli  on  the  cell  surface.  Under  the  epithelium  is  a  thin  muscle  layer;  the 
muscularis  mucosa.The  submucosa    is  the  strongest    layer    It  contains  lymphoid 
aggregates (Peyer's patches), &The Meissner's nerve plexus is present in the submucosa. 
Muscularis  propria  outer  longitudinal,  inner  circular  with  Aurbach  myenteric  plexus. 
Serosa: part of visceral peritoneum.

  

Blood Supply

from the superior mesenteric artery, while  venous drainage is via the portal venous 

system,  into  which  the  superior  mesenteric  vein  drains  blood  rich  in  nutrients  after  a 
meal. The  portal vein drains in the liver . The lymphatic drainage of the small intestine 


background image

Small & Large bowel  

 د.محمد هشام

 

follows the arterial supply. The small intestine has a rich autonomic innervation arising 
from  the  splanchnic  nerves,  which  contribute  a  dense  network  of  sympathetic  fibres 
around  the  superior  mesenteric  artery  and  its  branches.  Referred  pain  from  the  small 
intestine is usually felt in the periumbilical region (T10).    

Physiology Of The Small  Bowel 

Main function is absorption of fat, protein, carbohydrate ,vitamins and electrolytes, 

The jejunum is the principal site for digestion and absorption of fluid, electrolytes, iron, 
folate,  fat,  protein  and  carbohydrate,  Resection  of  jujenum  can  be  compensated  by 
ileum  but  the  jejunum  cannot  compensate  resection  of  terminal  ileum.  Vit  B12to  be 
absorbed combine with intrinsic factor secreted by stomach then absorbed in the ileum 
therefore resection of ileum may produce vit.B12 deficiency. 

Colon 

         Is  formed  of  cecum,  ascending  colon,  transverse  colon,  desending,  and  sigmoid 
colon,  ileocecal  valve  is  a  competent  valve.Cecum  is  a  blind  pouch  and  the  appendix 
opens at the junction of  tenia coli.Transverse colon join the ascending at hepatic flexure 
and the descending at splenic flexure, whih is suspended by Phrenecocolic ligament.The 
descending  colon  continues  as  sigmoid  (pelvic)  colon  ends  at  the  level  of  S3  where 
rectum  begin.Cecum  is  completely  covered  with  peritoneum.  Transverse  and  (pelvic) 
colons  completely  covered  with  peritoneum  have  mese  ntery  and  are  mobile.  Greater 
omentum attached to the antimesentric bordeer of transverse colon . 

Blood Supply 

  Superior mesenteric artery to midgut. 
  Inferior mesenteric artery to hindgut. 

Venous drainage :Superior and inferior mesenteric veins to portal veins 
Lymphatic drainage to L.N. alongside of superior and inferior mesenteric vv. 
Walls:  *  Mucosa columnar epithelium with goblet  

  Submucosa the strongest layer, connective tissue 

  Muscular layer inner circular& outer longitudinal Taenia coli 

 

Serosa visceral peritoneum.

 

  Rectum 

12-15  Cm.  In  length  starts  at  S3  recto  sigmoid  junction  downward  in  hollow  of 
sacrum and ends at anorectal junction at pelvic floor. 
*    Rectal  Ampulla  act  as  reservoir  ,  There  are  3  lateral  curves  in  the  rectum  their 
inner aspect form a valve of Houston  (on endoscope). 
*  The rectum has no tenia , haustration nor mesentry. 
The upper   1\3 is covered with peritoneum from above & both sides. 
The middle 1\3 only covered by peritoneum anteriorly. 
The lower   1\3 is totally extra peritoneal.  

 

Posteriorly 

the rectum is loosely bound to sacrum by connective tissue (Waldeyer 

Fascia) behind it is a plexus of autonomic nerves. 

 Anteriorly (Denoviller fascia) 

separate it from the base of bladder & prostate 

in male.

 


background image

Small & Large bowel  

 د.محمد هشام

 

Arterial supply: 

Sup. 

rectal artery from inf.Mesenteric art. ,Middle rectal artery 

from internal Iliac art., Inferior rectal from Pudendal art. 

Venous  drainage

:  Sup

  rectal  v.  to  inf.  Mesenteric  vein  to  portal                          

Middle & Inferior.rectal veins to systemic circulation.

 

  Lower rectum and anal canal, are site for porto-systemic collaterals  

Lymphatic drainageUpper 

to the Inf. Mesent. lymph nodes & to para-aortic L.N.

 

                                     Lower    

to     internal Iliac L.N.

 

Physiology   

main    function    of    the    small  bowel  is  absorption.  Fat,    protein, 

carbohydrates, vitamins,  water,  and electrolytes  are all absorbed.

 

With  a  few  exceptions  (e.g.  iron  and  calcium),  the  small  intestine  absorbs 

indiscriminately  without  regard to  body composition. 

To  be  absorbed,  vitamin  B12  combines  with  the  intrinsic  factor  secreted  by  the 

stomach.  It  is  then absorbed  in  the  distal  ileum. Resection  of a  long segment  of  the 
distal  small  intestine  is,  likely  to  produce  vitamin  B12  deficiency.  intestinal 
secretions  present  a total  of  5-9  L/day,  but  only  1-2 L  pass  the  ileocaecal  valve  to  the 
colon. 

Function of colon & Rectum:

 Absorption  of  water  and  sodium  to  concentrate  the 

waste  products.  This  is  mainly  a function  of the right side of the colon. 

1. The  left  side  of  the  colon  acts  as  a  reservoir  for  solid  faeces    till ldefaecation. 
2.  Mucus  secreted  by  the  mucosa  acts  as  a  lubricant.  Potassium  and  bicarbonate  are 

also  secreted  in  small  quantities.  Excessive  diarrhoea    may  result  in  potassium  and 
bicarbonate  loss and  metabolic acidosis. 

 Preoperative preparation for elective surgery 
Anastomosis 
in colon is liable for disruption, leakage and peritonitis, causes: 
1.Highly infective contents of both aerobic and an aerobic bacteria 
2.constant gaseous distension    3.incomplete serous coat 
4. peculiar blood supply where terminal arteries poorly connect each other  
Preoperative preparation for elective surgery Improving nutritional status 
Bowel preparation : the risk of leakage & sepsis decrease much if bowel is clean . 

Methods of preparation: 

Mechanical preparation:  

A.  Standard preparation: 1. Non residue diet for days before operation 

                                    2. Enema and mild laxative for 

2-3 

days before surgery. 

  B.Rapid preparation. Another method performed 1 day before suegery
1.Whole  gut  irrigation
  using  2-4L/hour   of  a  balanced  crystalloid   solution   passed via  

a  nasogastric   tube   until  the   patient passes clear   fluid   per   rectum.( not for bowel obst. 
Or with heart disease) 
2.Mannitol 1 litre of flavored mannitol given orally
Chemical  Preparation:  
Intestinal  antiseptics  administered  orally  help  to  reduce 
the density  of  colon  bacteria.  A  combination of  neomycin  and  metronidazole 
(Fiagyl)  for two  days  will  cover  the  Gram  negative  bacilli  and  the  anaerobes 
which  are  normally resident  in the  large  intestine. 
Prophylactic  Parenteral  antibiotics:  systemic  antibiotic  administered  immediately  before

 

operation  &    continued  Postoperatively  for  1  day  (Peri-Operative  antibiotic  prophylaxis) 
usually Cephalosporin or an Aminoglycoside with either flagyl or Clindamycin.  

       Operative Procedure 


background image

Small & Large bowel  

 د.محمد هشام

 

Resection : extent  of resection is governed by art. Blood supply & disease process. 
In surgery for malignancy it is essential to remove draining lymph nodes . 
Divisions of peritoneal attachments allow adequate mobilization of bowel. 
Anastomosis:  For  a  successful  anastomosis  the  two  bowel  ends  should  be 
adequately  vascularized,  and  should  be  sutured  without  tension.  An  intestinal 
anastomosis can  be  done  by  one  of  two methods. 
1-By  hands  two  layers:  1

st

  interrupted  full  thickness  &  seromuscular,  defect  in 

mesentery closed. 
 2- By stapler which is rapid and coasty. 
Emergency  Surgery:  in  patient  with  obst.,perforation,  toxic  dilatation,  bleeding  from 
colon emergency surgery might be needed 
In critical ill patient with obst. Temporary colostomy done resection postponed 
If patient condition permit resection ( but not prepared )&dealing with according to site: 

1.ileotransverse anastomosis in right colon resection other parts of colon primary   .  
anastomosis abandoned due to high leakage possibility,  

2.  proximal colostomy & distal end closed left in abdomen (Hartman procedure)  
3.  both ends brought to skin proximal as colostomy & distal mucus fistula .Later on 

after few weeks elective closure with preparation. 

 
Intestinal Stoma 

Ileostomy indications:proctocolctomy for ulcerative colitis or familial polyposis coli. 
Conventional ileostomy: 
The stoma is performed so that the nippl of ileostomy protrude from the skin leading to 
direct delivery of of irritant small bowel contents to the appliance(it is incontinent). 
Continent Ileostomy: 
Done  by  fashioning  a  valve  with  an  underlying  reservoir    (Koch  Pouch)  which  the 
patient regularly evacuate by passing a tube. 
Colostomy: Opening of the colon to the skin. 
Indications of Temporary Colostomy 
  1.To relieve large bowel obstruction  in patients with: 

a. 

High anorectal malformations. 

b. 

Hirschsprung's  disease. 

c. 

Inflammatory  stricture. 

d. 

Carcinoma  of the  colon. 

After   the   obstruction 

is    relieved,    the 

colon    is  prepared    and  the    cause    is 
corrected.    Later,the  colostomy    is    closed.  
This   is  called   three-stage 
management  of  acute  colon  obstruction. 

2.  Injuries  of  the  colon.  The  injured  segment  is  either 

exteriorized  as  a  colostomy,  or  is  closed  and  a 
proximal diverting  colostomy  is performed. 

3.  To   protect   a   distal   doubtful   colonic   or    rectal anastomosis. 

 
 


background image

Small & Large bowel  

 د.محمد هشام

 

Permanent Colostomy 
1. 

After  abdomino-perineal  resection. 

2. 

lrresectable carcinoma of the large bowel with obstruction. 

3. 

Incurable cases of anal incontinence. 

4. 

High anal fistulae that is not amenable to surgery. 

 

1.   Loop  colostomy  is  usually  temporary  and  is usually  done  in  the  right  side 

of  the  transverse  colon brought  to  the surface,  fixed  to  the  abdominal  wall, 
opened  along  one  of the  taeniae  coli,  and then  stitched  to the  skin. A  rod  is 
passed  beneath  the  loop  to  prevent  retraction,  and  is  removed  after  one 
week. 

2.  End  colostomy    may  be  permanent  or  temporary.  It  is  commonly     

.constructed  in  sigmoid  colon left colon 

3.  Cecostomy :for temporary decompression of the colon and done by insert of 

wide bore tube in to the cecum. 

Colostomy complications 

1. 

Prolapse. 

2. 

Retraction. 

3. 

Necrosis of distal end. 

4. 

Stenosis of the orifice. 

5. 

Colostomy  hernia.  through  the  anterior  abdominal  all  opening  beside  the  
colon  end,  or  internal  when  the  surgeon  fails  to    close  the  space  lateral  to 
the exiting colon between it and the  parietal peritoneum. 

Intestinal Trauma: 

The  small  and  large  intestines  are  frequently  injured,  either  alone  or  in 

combination  with  other  intra-abdominal  viscera.  The  prognosis  after  treatment 
of  intestinal  injury  largely depends  on  these  associated  injuries.  Colon  injuries 
are  more  dangerous  than  those  of  the small  intestine  because  of  the  magnitude 
of intra-abdominal  contamination. 

 

The  intestine may be injured by: 

1. 

Blunt  abdominal  trauma  as  in  road traffic  accidents  (RTA) or  blows to the 
abdominal  wall.  Presence  of  seat  belt  injuries  should  direct  attention  to 
the  possibility  of intestinal  injury. 

2. 

Penetrating  trauma  as  stabs  and  bullets.  High  velocity  missiles  are  more 
damaging  than  low  velocity    ones  and  stabs.  Indirect  trauma,  e.g.,  blast 
injuries  are  known  to affect the colon. 

3. 

Iatrogenic    injury    is    increasing    with    the    rising    popularity    of    invasive  

investigations. 

Examples: 

 

 

*The  duodenum  may  be 

injured 

during 

an 

attempt 

at

 endoscopic  sphincterotormy.  *The    colon    may    also    be    injured    with      
colonoscopic   diatherm. 

 
 


background image

Small & Large bowel  

 د.محمد هشام

 

   Types of Injury: 
1.  Contusion and haematoma. 
2.  Rupture which  may be complete  or incomplete and single or multiple. 
3.  Tears  of  mesentery  or  mesenteric  vessels  resulting  into  haematomas,  and 

gangrene of the affected  bowel segments. 

Sequela: 

1.  Peritonitis occurs due to the escape of intestinal contents  into the peritoneum. 
2.  Internal  haernorrhage.  With  intestinal  injuries  bleeding  is  less  of  a  problem 

than peritonitis. 

3.  Hypovolaemia  and septic shock. 
4.  Paralytic ileus. 
5.  Injuries  may  heal  by  strictures  and  massive  adhesions  by  intestinal 

obstruction. 

Clinical Picture: 
1-History of trauma. 
2-Abdominal pain at site of trauma which spread to all abdomen. 
Signs: 
General : tachycardia, fever, & hypotension.  And  Local: 

1. 

signs of injury: bruises, inlet or outlet of a bullet, stab . 

2. 

Tenderness with rebound tenderness. 

3. 

Loss of liver dullness due to free air in peritoneum . 

4. 

Distension due to developing ileus. 

5. 

Shifting dullness because of free intraperitoneal fluid. 

6. 

Frank peritonitis due to perforation nearly or late. 

Investigations: 

 

     1.Clinical . 
     2.Laboratory tests (leukocytosis , & hemodilution) 
     3.Radiology  
        Plain  abdominal  X-Ray  may  show  free  air  under  diaphragm  or  multiple  fluid       

levels,       due to ileus, bullet & shell or fracture may be seen. 

        Ultrasound or CT scan reveals hematoma or collection. 
     4.Needle  tap,  diagnostic  peritoneal  lavage  (DPL)  may  show  free  blood,  bile  ,or 

intestinal contents. 

Treatment:   Surgery (laparotomy) 
Preoperative: 

1.  Anti-shock measures. 
2.  Antibiotic coverage Cephalosporin & Metronidazole. 
3.  Tetanus toxoid booster dose. 
4.  Insertion of nasogastric tube & urinary catheter. 

Operation: 

Midline incision full exploration 1

st

 bleeing managed then bowel injury. 

     Priorities of multiple trauma management should be followed 

1.  Small  bowel  and  Right  side  of  colon  :if  tinny  small  injury  suturing  is  enough. 

bigger  need  trimming  &  suturing  , big  wounds    , big  segment  need  resection  & 
anastomosis . 


background image

Small & Large bowel  

 د.محمد هشام

 

2.  Transverse  colon  and  left  colon:  localized  injury  exteriorized  as  colostomy  or 

injury  sutured  and  protective  proximal  colostomy  closed  after  1  month  or 
resection of injured segment with proximal colostomy & distal mucous fistula  or 
Hartman's procedure, closure after month, good peritoneal irrigation with N.S.  
Intstinal Fistula: 

1.  80%  of  external  fistulae  develop  after  an  abdominal  operation.  The  cause 

is either:  *.Unrecognized  intestinal  injury. 

                  *.Failure of an intestinal anastomosis.  Causes of this failure  include: 

i. 

Poor vascularity. 

ii. 

Anastomosis  under tension. 

iii. 

Anastomosis  in the presence of sepsis. 

iv. 

Distal obstruction. 

v. 

Lack of proper surgical  technique. 

vi. 

Presence of a specific  pathology as Crohn's disease. 

vii. 

Generalized diseases  that  impair healing, e.g., hypoproteinaemia. 

2. 

Other Causes: 

  Congenital as patent vitello intestinal duct through the umbilicus  

  Abdominal trauma  

  Inflammatory  bowel  disease  (Crohn's)  colonic  diverticulitis,  radiation  enteritis 

which produce internal and external fistula . 

  Malignant tumour. 

Pathology: 
Fistula  is  abnormal  communication  between  two  epithelial  surfaces.  It  is  lined 
by granulation tissue but sometimes it is lined by epithelium. 

 

1. 

Intestinal fistulae  are classified  into: 

* internal connect the  intestine to  hollow viscera ( b l a d d e r ,   v a g i n a ,   e t c . )    
* external when  it is connected to the skin. 

            External fistulae  are  low-output fistulae  that discharge less than500  ml/day, 

     and    high-output    more    than    500    ml/day.  amount  of  fistula  output  has  an             

important metabolic effect. 

   According  to origin in intestine.& by the nature of discharge 
Bile stained                                 duodenum, jejunum. 
Greenish fluid ,fecal fluid           ileum, cecum. 
Fecal material                              distal colon . 

complications: 

1.  Metabolic effect:  high  output  fistulae lead to loss of intestinal contents with   

malabsorption & catabolic state, the metabolic effect include: 

a. 

Dehydration. 

b. 

Malnutrition,  e.g.,  hypoalbuminaemia. 

c. 

Electrolyte disturbances  as hypontraemia, hypokalaemia. 

d. 

Acid-base  disturbance  causes  acidosis. 

2.  Sepsis  If  fistula  track  is  not  effectively  walled  off,  and  enteric  contents 

escape  producing  an  intraperitoneal abscess. 

3. Skin irritation & maceration due to continuous flow  of intestinal contents

Management: 

The  great  majority  of  intestinal  fistulae heal  spontaneously  if  sepsis  is 


background image

Small & Large bowel  

 د.محمد هشام

 

treated,  the  nutritional  status  is  maintained  and  distal  obstruction  is  relieved. 
1.Resuscitation &skin protection :

I.V.fluid ,blood,correct electrolyte &skin protection 

   2Nutritional support.

TPN for high output, entral feeding for low output fistula. 

    3.

Investigations 

treat  sepsis:  to  know:  level  of  fistula  ,bowel  disease,  distal 

obstruction ,sepsis by: 

  1.clinical assessment,  

  2.fistulography &.Ba follow through,  

 

3.U/S or CT scan for abscess to be treated or aspirated.

 

4.Suppression of intestinal secretion by Somatostatin. 
Definitive Treatment 
External Fistula:conservative treatment succeeds mostly. 
Surgery  :If  no  improvement  after  6-8  weeks  ,  Distal  obstruction  ,  Active  disease 
Malignancy or Crohn's , Total discontinuity of bowel ends , Mucocutaneous continuity 
, Excision of the fistula correct pathology . 
Internal Fistula: spontaneous closure rare. Many internal fistulae need no correction. 
Surgery indicated : 

Internal fistula to urinary bladder. 

Fistula Bypassing long segment of bowel causing malabsorption 

 

  A  is a  blind  pouch that  is continuous  with  the  lumen of a  hollow  viscus (gut or 
urinary  bladder).

 

Diverticula can occur anywhere  in  the  bowel from the duodenum  down to 

the sigmoid colon.  common ones, however, are diverticula of  the colon and  

Meckel's Diverticulum: 

It  is  the  most  prevalent  cong.  Anomaly  of    of  gastrointestinal  tract  .it  is  caused  by 
persistant  patency  of  proximal  part  of  vitello  intestinal  duct  of  embryo  the  abnormal 
persistence of the duct may have anomalies as well: 
A  fecal  fistula  connecting  the  ileum  with  the  umbilicus,  caused  by  persistent 
patency of the whole vitello-intestinal  duct  
A fibrous  band remaining 

obliteration  of  the  duct.  An  enterocyst  that  results 

from the persistent  patency of the  middle part of the duct 
An umbilical  extremity  of  the  duct  is  everted  producing  an  umbilical  polyp 

Pathology  

Meckel's diverticulum is a true diverticulum that incorporate whole layers of the bowel 
wall. It lies on antimesenteric border, and has its separate blood supply via a branch of 
sup.  Mesenteric  artery  .It  may  contain  ectopic  mucosa  and  sometimes  pancreatic  and 
colonic cells. Rule of 2-3as an approximation : 
It occur 2-3% of population                            It averages 2-3 inches in length 
It situated  in ileum  2-3 feet from the cecum 
Symptoms are due to complications which occur in about 2-3% of affected people 

Complications: 

1. 

Intestinal  obstruction  is  the  commonest  complication.  be  due  to      
a.Intussusception:  The  ectopic  mucosa  at  the  base  of  the  diverticulum  
acts  as  a  foreign  body  and  forms  the  apex  of  an  ilea-ileal 
intussusception. 
b.Pressure  on  an  intestinal  loop  by  a  fibrous  band  or    rotation  of  the 


background image

Small & Large bowel  

 د.محمد هشام

 

ileum  around  its  axis (volvulus). 

2.    Incarceration  in an inguinal or a femoral  hernia  is called  Littre's hernia
3.    Peptic  ulceration  and  bleeding  are  caused  by the  ectopic  gastric  mucosa,. 

Bleeding  from  Meckel's  diverticulum  is  the  commonest  cause  of  lower 
gastrointestinal  bleeding  in children. 

4.    Acute    diverticulitis    is    similar    to    acute    appendicitis.  Gangrene    and  

perforation   may  occur   and  leads  to peritonitis  . 

Clinical Picture: 

1.  Accidental at surgery. 
2.  Complication like I.O.,painless rectal bleeding. 
3.  Acute abdomen like in acute appendicitis 

Treatment: 

1.  Symptomatic                resection is indicated. 
2.  Accidentally discovered at surgery 

  resection is indicated in children & young adults & in those with an 

attached band.. 

  in patient over 40 years old NO need for surgery 

  Diverticular disease of the colon 

Aetiology:

Lack of fibers in nthe diet leading to chronic constipation & increased 

intra luminal colonic pressure,increase muscle spasm may play a role

Pathology:

it is a pulsion diverticulum of the colonic mucosa through the circular 

muscle layerat the points of entry of the blood vessels between the tenia coli on the 
anti mesenteric border. 

The Sigmoid colon is the most affected part, but any part could be affected except the 

rectum. 

Complication : 

1. 

Acute  Diverticulitis:

  Is  inflammation  of  one  or  more  of  the  diverticula 

secondary to obstruction of the neck. 

2.  Perforation leading to localized or generalized peritonitis. 
3.  Recurrent attacks of inflammation
4.  Bleeding due to erosion of blood vessels. 
5.  Stricture                        chronic distension                   I.O. 
6.  Fistula formation ( colovesical , colointestinsl.) 

 Clinical Picture: 

1.  Age  above 40 years. 
2.  Asymptommatic 
 recurrent attacks of lower abdominal pain, distension.& 

Flatulence . 

3.  Acute Diverticulitis mimic acute appendicitis but on the left side . It may 

be complicated by pericolic abscess & peritonitis. 

4.  Chronic  diverticulitis,  recurrent  attacks  of  blood  and  mucus  per 

rectum,palpable tender mass in LIF mimic colon cancer. 

5. 

Fresh  bleeding  per  rectum  (massive  bleeding)  should  be    differentiated 


background image

Small & Large bowel  

 د.محمد هشام

10 

 

from angiodysplasia by angiography, Ca colon bleeding

 not massive. 

Investigation: 
1.  Ba  enema.:  
in  early  stage  show  saw  teeth  appearance  ,fully  developed 

diverticula will  be visualized, In acute case Barium enema is 
contra-indicated . 

2. Sigmoidoscopy: detect the  mouth of the diverticula. 
3CT scan reveals thickenings of the wall ,peridiverticular abscess.  
Treatment: 

1.  In stage of diverticulosis          high fiber diet , antispasmodic for colic 
2.  Acute diverticuliculitis treated as appendicular mass. 
3.  If peri-colic abscess drainage should be done. 
4.  Generalized  peritonitis                    laparotomy,  resect  the  affected  part  with 

colostomy, 

Hartmann's 

procedure 

,peritoneal 

toilet 

and 

drainage 

,exteriorization of perforated segment is less successful option.             

5.  Chronic diverticulitis colectomy after adequate preparation. 
6.  Bleeding in majority of cases stop spontaneously with conservative treatment 

,if continued & massive angiography and urgent colectomy. 

 
Inflammatory Bowel Diseases: 

o  Ulcerative Colitis ,Crohn's Disease ,(Main Diseases) 
o  Others  :  schistosomal  colitis,  ileocecal  T.B.,  amoebic  colitis,      typhoid 

enteritis. 

Ulcerative Colitis: 

             Inflammatory disease of the colon characterized by ulcerations  

Aetiology: 

 unknown, immunologic, genetic, & environmental factors could be causes

Pathology:

 

1 .   The  disease  begins  at  the  dentate  line  of  the  anal  canal  and  extends 

proximally.Extension  is continuous  with  no skip  areas  of  normal  bowel.   
The  extent  of  the  disease  varies  from  rectal  involvement  alone 
(proctitis), to  w hole colon and  rectum  affection (pancolitis ) 

2.  Unlike Grahn's disease, only  the  mucosa     and submucosa are involved.   
3.  The mucosal  affection  varies from  granularity  to extensive  ulceration
4.   The  characteristic  histological  feature  is  the  formation    of  crypt 

abscesses  in  the  depths  of  the  glandular  tubules  with  surrounding 
inflammation.  

5.  The abscesses fuse  to form  ulcers.6 Pseudopolyps  are  likely  to  be found. 

Complication
Intestinal
1

.Toxic mega colon 3-5%                        2.Hemorrhage                             

3.Colon cancer: patient with pan colitis more than 10 years at a higher risk 

 

Extra intestinal 

   include   a1ihritis,   uveitis, cholangitis, liver cirrhosis,  and skin  lesions as 

pyodemia gangrenosum,  and erythema  nodosum. 


background image

Small & Large bowel  

 د.محمد هشام

11 

 

Clinical Picture: 

1. 

The disease is more common in females

2. Age 3

rd

 4

th

 decade 

3. Presented with watery diarrhea mixed with blood,pus,mucous & tenesmus 
4. Pain, fever, weight loss, & dehydration'. 
5. Remission & relapse. 

Toxic mega colon 

1  .Serious  complication,  severe  diarrhea,  with  p[assage  of  blood  & 

mucus,and the patient is very toxic, high fever 39 – 40c . 

2  Abdominal  examination  reveals  severe  abdominal  distension  due  to 

markedcolonic atony need urgent treatment  it is Fatal 

Treatment 

Medical treatment: 
1  Correction  of  anemia  and  hypokalaemiabyb  proper  dieting,  supplementary 

vitamins & minerals 

2  Sulphasalazine  2-6  gm/day  according  to  severity.  Salazopyrine  is  a 

combination of Sulpha and salicylate is an effective therapy. 

3  Attacks of exacerbation treated by corticosteroid either systemic or by enema 

in localized cases to rectum. 

4  Metronidazole also used. 

Investigation 

1.Laboratory finding:  
    Anemia, Leukocytosis, hypoproteinemia, & hypokalemia in severe cases. 
2.Ba enema: 
    Mucosal irregularity and ulcers, colonic shortening and loss of haustration. 
3.Colonoscopy: 

  Ulcers can be seen and biopsy taken. 

  Colonoscopy, biopsy ,& Ba enema are contraindicated in toxic mega colon. 

Surgical treatment: 
Indications:  

1.  Failure of medical treatment 
2.  Development of complications as toxic mega colon with perforation (Urgent) 

or cancer 

3.  Long standing pancolitis where biopsies show dysplasia. 
4.  Stricture formation. 

Surgery: 

  Excision  of  whole  colon  and  rectum  [panproctocolitis]  with  permanent 

ileostomy. 

  Colectomywith  ileo-rectal  anastomosis,  follow  up  for  rectum  for  fear  of 

developing cancer 

  Proctocolectomywith distal rectal mucosectomy with ileal pouch and ileoanal 

anastomosis 

 

 

                                                                                                                                                                                 


background image

Small & Large bowel  

 د.محمد هشام

12 

 

Crohn's Disease 

  It  is  idiopathic,  chronic  transmural  inflammatory  bowel  disease  that  can  involve  any 

area in G.I.T. 

Aetiology 
 

Unknown, heredity can play role; focal ischemia is postulated as cause.

 

Pathology 

1.  The commonest site is distal ileum hence the old name is Regional Ileitis, any paet 

from the mouth to the anus can affected, colon next affected, followed by anal canal. 

2.  Chronic disease with granuloma formation 
3.  The  affected  bowel  segment  the  wall  from  mucosa  to  serosa  thickened,the 

mesentery thickened and contains large lymph nodes. 

4.  Skip lesion area affected between two normal areas. 
5.  In  long  standing  cases  multiple  fissures  occur  between  which  the  mucosa    is 

edematous giving a coble stone appearance. 

6.  Microscopically there is non caseating granulomatous infiltration of the lymphatics 

of submucosa with presence of giant cells, in late cases fibrosis extends  in to and 
obliterates the submucosa. 

Complications:

     Intestinal

1.  stricture of small bowel                  intestinal obstruction. 
2.  Abscess & fistula to other loop, bladder, vagina, skin. 
3.  Perianal abscess, anal fistula & fissure. 
4.  Malabsorption in extensive disease. 

Extra Intestinal:

 

Ocular, joint, skin & hepatobiliary.  

Clinical Picture : 

  Age 2

nd

 to 4

th

 decades, male = female. 

 

Symptoms 

diarrhoea, abdominal pain, weakness, weight loss, anorectal disease. 

  In old standing cases the patient present with intestinal obstruction. 

  Signs include: Anemia, malnutrition & possibly a mass in R.I.F. 

Investigations: 

  Ba meal & follow through for small bowel & Ba enema for colon disease. 

  Radiography  shows  stricture,  skip  lesion,  cobble  stone  appearance,  internal  or 

external fistula, the finding of a narrowed terminal ileum is known as String Sign of 
& Kantor
 . 

  Colonoscopy & Biopsy of large bowel lesions to prove diagnosis 

  Biopsy of suspected anal fissures & fistula. 

Treatment: 

  Low residue diet, high protein, high caloric diet with supplementary vitamins 

& minerals. 

  Antispasmodics for pain 

  Corticosteroid & antibiotic (Sulphasalazine or Flagyl) are also given. 

  Immunosuppression like Azathioprim drug. 


background image

Small & Large bowel  

 د.محمد هشام

13 

 

Surgery in Crohn's disease: 

Is reserved for complication

1.  The tendency is to perform limited resection of the affected area ,removal of  big 

segment may lead to malabsorption. 

2.  Localized stricture need surgery. 

Intestinal T.B

.: it is in two forms  

1.  Ulcerative: secondary to pulmonary TB due to swallowing of bacilli. Multiple 

ulcers in terminal ileum, the long axis of ulcer lie transversely perforation is 
rare but stricture is possible. 
Clinically: diarrhoea, abdominal pain, weight loss, in chronic cases may present 

with intestinal obstruction 

Treatment: in early cases AntiTB ,if intestinal obstruction surgery needed 

2.  Hyperplastic Ileocaecal T.B.: 

Due to ingestion of bacilli by patient with  high resistance, the site is the 
ileocaecal region, there is thickening of the wall with narrowing of the lumen 
with lymph nodes involvement which may caseate, abscess, and fistula formation 
are rare, if untreated lead to Intestinal obstruction . 
Clinically: -abdominal pain, intermittent diarrhea, or mass in RIF with 
                     general ill health. 
                  - Ba-enema show narrowing of the lumen of affected segment 
Treatment :Anti T.B., Right hemi colectomy in cases of obstruction and if     
                    malignancy not excluded. 

Surgical complication of Typhoid and Para Typhoid

1  Intestinal  haemorrhage  as  a  result  of  ulceration  of  the  affected  Peyer's 

patches  in  the  lower  ileum.  The  ulcer  is  parallel  to  the  long  axis  of  the 
gut.  Bleeding  usually  occurs  2-3  weeks  after  the  onset  of  the  disease.  It 
usually  presents  as  passage  of  dark  blood  per  rectum,  but  may  be  bright 
red  if bleeding  is profuse. 

2  Perforation   of   a   typhoid   ulcer   may   occur   around   the   third   week  

with    resulting            peritonitis.  The  condition  calls  for  urgent  exploration 
under  cover  of  chloramphenicol.  Pus          is  evacuated,  and  either  the 
perforation  is closed  or the  diseased  ileal segment  is resected. 

3  Acute non-calcular  cholecystitis. 
4  Chronic  cholecystitis  (carrier  state).' 
5  Deep venous thrombosis of the lower limbs is a complication  of  

prolonged recumbence. 

Bilharzial Colitis

:   The disease often affect young male 

Aetiology:- Infestation by Schistosoma Mansoni & less commonly by S.haematobium 
Pathology:  * Site sigmoid colon and rectum. 

  Chronic inflammatory cells surround the deposited ova leading to the 

formation of  Bilharzial granuloma  . 

  The disease occur in two forms


background image

Small & Large bowel  

 د.محمد هشام

14 

 

1/Pathology in mucosa and submucosa, the mucous membrane become 
odematous, with hypertrophy, excess bleeding and mucous secretion, 
multiple polyps & ulceration 
2/Diffuse involves the whole colon and mesentery. 

The condition is not precancerous & does not produce stricture. 

Possible Complication: 

  Anemia due to blood loss 

  Hypoproteinemia due to chronic protein loss 

  Partial rectal prolapse 

  Prolapse and strangulation of polyps 

Clinical

o  Tenesmus, diarrhoea, blood & mucous in stool. 
o  Weakness, dyspepsia, colic, pallor, clubbing of finger in chronic cases . 

rectal examination reveal multiple polyps. 

o  Mass in LIF due to thick wall sigmoid colon. 

  Investigations: 

 Stool analysis blood and mucous, ova. 

 Urine associated with renal bilharzial affection 

 Blood picture may show anemia 

 Liver function test hypoalbuminemia. 

 Sigmoidoscopy mucosal changes, fresh biopsy, scrubbing of ulcer may 

show viable ova. 

 Ba-enema multiple round filling defect due to polyps.  

   Treatment: 

  Antibilharzial drugs (Oxaminquine ,or praziquantel) are effective. 

  Polyps               colonoscopy                polypectomy  

  Surgery: excision of affected segment rarely needed.                      

Intestinal Ischemia: 

 

Acute & Chronic 

Chronic type due to narrowing of Superior mesenteric artery and sometimes 
celiac artery due to atherosclerosis. 

Aetiology  
Atherosclerosis is the main cause narrowing of sup. Mesenteric artery. 
Rarely the celiac axis is compressed by median arcuate ligament. 
Clinical: 

1. Post prandial pain 15-30 min. after meal last for 1 hr.( Abdominal Angina) 
2.Afraid of eating . 
3. Upper abdominal bruit is heard, signs of atherosclerosis of arteries.  

Investigation:  

  Exclude other causes of abdominal pain by U.S and endoscope. 

  Confirm the narrowing of the vessel by Aortography which show narrowing and 

collaterals. 


background image

Small & Large bowel  

 د.محمد هشام

15 

 

Treatment:  

  By end arterectomy (coring out of thickened intima) or by Dacron graft to the 

Sup. Mesenteric artery. 

  Median arcuate ligament compression is treated by division of the ligament.  

Acute Intestinal Ischemia 

  Serious  surgical emergency (fatal) 

  It  is  due  occlusion  of  one  or  more  of  mesenteric  vessels  .it  is  usually  the 

superior  mesenteric  artery  and  vein  which  is  occluded  ,  it  lead  to  acute 
ischemia of large segment of intestine, small segment could be affected due to 
local ischemia.   

Aetiology :- 

1. Mesenteric artery embolism from heart  

Atril fibrillation  

Mural thrombus 

        2.Mesenteric artery thrombosis:- atherosclerosis complicated by embolism. 
       3.Mesenteric venous thrombosis: idiopathic or due to 

a)  Portal hypertension 
b)  Intra abdominal sepsis 
c)  Hyper coagulable state 
d)  Intake of contraceptive pills 

Pathology 

The most sensitive part to ischemia is mucosa within three hours of obstruction  
mucosa slough, ulcerate & bleeds in lumen bacteria get access  to blood stream due 
to loss of mucosal barrier. 

  Within few hours the whole wall involved with exudation of serosanguinous 

fluid to peritoneum .there is significant blood loss. 

  The intestine become gangrenous lead to perforation and peritonitis 

  Dead bowel no peristalsis lead to obstruction and distension due to paralytic 

ileus 

  Clinical picture:  

 Severe acute abdominal pain not responding to analgesic or nasogastric suction 

 Vomiting, bleeding per rectum. 

 Hypovolemia due to blood loss, peritonitis due to perforation which lead to shock 

with rigid tender abdomen later on distension. 

Differential diagnosis: 

  Acute pancreatitis severe pain with vomiting, minimal local sign, later on 

shock. Managed conservatively while in mesenteric occlusion urgent surgery 

  Intestinal strangulation   

 
 


background image

Small & Large bowel  

 د.محمد هشام

16 

 

Investigations  

  Clinical, patient atherosclerotic with cardiac arrhythmia. 

  Blood picture (leukocytosis, anemia, due to blood loss). 

  Serum amylase high in 50% but not as acute pancreatitis. 

  Palin x-ray air fluid level in proximal loop, intramural gas in intestinal wall, 

and portal vein due to necrosis. 

  Angiography may be diagnostic , its use is controversial. 

Treatment

: urgent surgery. 

Preoperative 

 

Blood and i.v.fluid 

 

Antibiotics and nasogastric suction  

Laparotomy : 

 

Gangrenous segment resected with ileostomy (double barrel)two ends out. 

 

Resection with anastomosis may be done with 2

nd

 look operation after 24 

hours. 

 

Restore arterial flow by embolectomy or end arterectomy or bypass 

 

Mesenteric venous thrombosis clots in mesenteric vein, gangrene excised. 

 

Heparin to all patients. 

Prognosis 

 

High mortality 30-50%  

 

resection of up to 70% of small bowel can be done without major     

nutritional consequences, short bowel syndrome           malabsorption. 

 

Early on TPN later on to Oral till bowel accommodate. 

Ischaemic Colitis  

  50-70 years, chronic vascular disease of mesenteric vessels. 

  Splenic flexure mostly affected         pain and bleeding per rectum 

  Plain x-ray show thumb prints due to odematous mucosa. 

  Either complete resolution or gangrenous with perforation and peritonitis, 

sometimes stricture. 

Treatment: conservative, I.V. fluid, analgesia, antibiotic, surgery for 
complication. 

 

Intestinal Tumors:

 

Small bowel tumors are rare. 

Benign tumors cause intussusception or may bleed. 

  Adenoma, sub mucous lipoma, leiomyoma. 

   jegher's syndrome consist of: 

                 *Multiple familial intestinal hamartomatous polyps mainly affecting jejunum. 
                 *melanosis of oral mucous membrane & lips. 
                 *the disease is not pre-cancerous, only complicated polyps require removal or 

excision of the affected intestinal segment. 


background image

Small & Large bowel  

 د.محمد هشام

17 

 

Malignant Tumors

  Non Hodgkin Lymphoma 

  Adenocarcinoma 

  Carcinoid tumors of  the small intestine  which  is  less common  than  that  of the 

appendix  but tends  to  be  more malignant. 

Colorectal tumors: 

Benign Tumors:  usually for polyps 

  Epithelial

- Neoplastic adenoma solitary or multiple (Familial polyposis & Gardner synd.) 
-hamartomas 
-juvenile polyps solitary or multiple. 

  Mesenchymal : lipoma , leiomyoma or hemangioma may project as polyp 

Malignant tumors:  
Primary
:-carcinoma, carcinoid & sarcoma
Secondary
:- These are the result of direct invasion of nearby malignant tumors. 
Familial Polyposis Coli (FPC) 

  It is autosomal dominant disease. 

  Only the affected persons with polyps can transmit the disease, male>female , the 

disease transmitted to 50% of children of diseased persons. 

Pathology: 

  The colon & rectum full of polyps {more than 100} sessile or pedunculated, the 

sigmoid colon and rectum are common site. 

  If left untreated carcinoma develop in 100% of cases in 5

th

 decade, size polyp is 

important more than 2 cm. villous adenoma has higher risk of malignancy. 

  Gardner's syndrome: is FPC in addition there are  polyps in the rest of GIT, 

Osteomas of the mandible and skull. Cysts soft tissue tumors, and desmoid 
tumors of abdominal wall. 

Clinical Picture: 

  Patient discovered 10-15 years old

  Common  symptoms diarrhoea, abdominal pain, and bleeding. 

Investigations: 

  Ba-enema:- Multiple round filling defects throughout the colon and rectum. 

  Sigmoidoscopy & colonoscopy with biopsy. 

     

Treatment:

 

  Pancolectomy with permanent ileostomy is the standard treatment. 

  The rectum is spared and in ileoproctostomy with endoscopic fulguration of the 

remaining rectal polyps with lifelong surveillance of the rectum. 

  Proctocolecctomy with distal rectal mucosectomy  ileal pouch is fashioned to 

act as reservoir and anastomosed to ileum. 

  Family should periodically be examined by colonoscopy and similarly treated if 

they developed polyps. 


background image

Small & Large bowel  

 د.محمد هشام

18 

 

Carcinoma of Colon and Rectum

 It is one of the commonest carcinoma in human being. 

 Age 50 -70 years. 

Aetiology:- 

 Solitary villous adenoma. 

 Familial polyposis coli and Gardner's Syndrome,risk of conversion to malignancy 

is 100% if un treated ,cancer is more prone to develop in large adenoma more 
than 2 cm. 

 Ulcerative colitis, pan colitis with more than 10 years duration, the risk is high. 

 More common in west due to lack of  high fiber diet & increase animal fat. 

 Uretro-colic anastomosis. 

Pathology: 
Microscopic picture: 

  Histology : adenocarcinoma from columnar epithelium. 

  Well, moderately or poorly differentiated tumor. 

  Sometime a colloid structure occur in younger patient and poor prognosis. 

Gross Picture:-

 

  65% in rectum & sigmoid.  

  10% In caecum.                                        

  The remainder distributed all over the colon, Multiple tumors in 5% of cases. 

Gross types:- 

  Cauliflower- like polypoid variety 

  Ulcerative type 

  Obstructive type {strictures} in sigmoid 

Spread  :

 

  Direct to adjacent organ (Urinary Bladder). 

  Lymphatic spread to sup & Inf. Mesenteric nodes ,to preAortic LN. 

40% with nodal involvement when come to surgery. 

  Blood stream to liver, 20%of patient coming to surgery. 

  Trans peritoneal spread to peritoneal nodules and ascites. 

Staging:- Duke's staging:- 

  Stage a growth is limited to bowel wall. 

  Stahge B growth extend outside the bowel wall but no metastases to L.N. 

  Stage C there is 2

ndry 

deposit in regional lymph nodes. 

       * C1 local para rectal or paracolic lymph nodes alone are involved  
       *C2
the nodes accompanying the supplying blood vessels affected . 

    *  Stage  D there is distant metastasis. 
 
 
 


background image

Small & Large bowel  

 د.محمد هشام

19 

 

Complication:

 

1.  Intestinal Obstruction in 20% of cases especially in left hemi side due to narrow 

lumen, solid stool, obstructive variety of tumor. 

2.  Perforation leads to enterocolicor vesicocolic fistula. 
3.  Bleeding 
chronic bleeding, massive bleeding. 
4.  Liver Failure 
 as complication of metastasis , Ascites. 

Clinical Feature: 

  Carcinoma of rectum more in male, carcinoma of cecum more in female. 

  Clinical features depend on location of  tumor, its size and the presence of 

metastasis. 

Right Side Colon Cancer 

  The usual presentation is anemia, loss of weight, with anorexia (3A). 

  Recurrent attacks of  RIF pain. 

  Mass in RIF 

  Rarely intestinal obstruction. 

Left Side Colon Cancer 

  Changes in bowel habits, constipation with diarrhoea. 

   Large bowel obstruction , acute or subacute or chronic large bowel obst., 

There is constipation, severe abdominal distension, but no vomiting ca. of 
sigmoid is a common cause of  I.O. in elderly. 

  Bleeding per rectum, not massive. 

  Mass in LIF or left side of the abdomen due to tumor or sometimes impacted 

fecal material prior to obstruction. 

Rectal Cancer: 

  Rectal bleeding which is usually (slight)  

  There may be tenesmus{painful incomplete evacuation}& passage of mucous 

  The tumor is usually painless unless it has spread outside the rectal wall or 

infiltrated the anal canal. 

  Digital rectal examination allows palpation of lesions that lie within 10cm of the 

anal verge. Higher tumor revealed by sigmoidoscopy.  

Investigation:

 

1.  Blood Picture reveal microcytic hypochromic anemia 
2.  Sigmoidoscopy  
and  Biopsy,  any  patient  with  bleeding  per  rectum  above  40yrs, 

sigmoidoscopy should be done, colonscopy for higher lesions. 

3.  Ba-enema show irregular fixed filling defect, annular type show stricture ,even in 

palpable  rectal  cancer,  contrast  radiography  is  useful  to  exclude  second  higher 
tumor. 

4.  To detect spread liver function testsabdominal U/S or CT scan and CXR are 

done, IVU if tumor near the bladder or urethra. 

5.  CEA  is tunuor  marker  it  is   high  in  colorectal  cancer  ;but  not  specific, it is  of 

prognostic value,  to detect recurrence (increase after treatment). 


background image

Small & Large bowel  

 د.محمد هشام

20 

 

6.  For  patient  with  intestinal  obstruction  plain  X-ray  of  the  abdomen  ,  blood 

pictureblood urea, and Electrolyte are needed. 

Treatment: 

General principles: 

  Radical resection is the only curative measure. 

  Inoperable tumor resection also offers the best palliation. 

  Treatment depends on whether the tumor present with acute I.O. or not 

  Inoperability  can  be  judged  before  surgery  for  example  the  presence  of  liver 

secondaries by U/S. 

  Others  may  prove  inoperable  during  exploration  because  of  liver  secondaries, 

peritoneal nodules, or fixation of the tumor to important irremovable structures. 




رفعت المحاضرة من قبل: Ehab ALbyate
المشاهدات: لقد قام 15 عضواً و 214 زائراً بقراءة هذه المحاضرة








تسجيل دخول

أو
عبر الحساب الاعتيادي
الرجاء كتابة البريد الالكتروني بشكل صحيح
الرجاء كتابة كلمة المرور
لست عضواً في موقع محاضراتي؟
اضغط هنا للتسجيل