مواضيع المحاضرة:
background image

1

 

 

RH (Rhesus) Iso-immunzation 

 

Blood group is defined in two ways. 

1-   The ABO group in which the person may have one of following group (A, B, 

O, AB). 

2-  Rhesus system, which consist of C, D & E antigens(Ag).  

 
The importance of these blood group systems is that:  
A  mismatch  between  the  fetus  and  the  mother  can  mean  that  when  fetal  RBC  pass 
across to the maternal circulation, as they do usually in pregnancy, sensitization of the 
maternal immune system to the fetal ( foreign) red blood cell may occur.      
 

ABO system immunization: 

      Can occur when the (mother is blood group O) and the (baby is blood group A 
or  B
).  Anti  A  &  anti  B  are  naturally  present  in  the  maternal  circulation  and  not 
required prior sensitization in order to be produced.   
For that reason  ABO incompatibility may occur in the first pregnancy, so anti- A or 
anti – B antibodies (Ab) may pass to the fetal circulation causing fetal hemolysis and 
anaemia. 
     ABO  incompatibility  cause  usually  mild  hemolytic  disease  of  the  baby  but  may 
sometimes  explain  unexpected  jaundice  in  an  otherwise  healthy  term  infant. 
Fortunately  this  disease  is  less  severe  than  Rh  incompatibility  and  few  babies  will 
need  treatment.  20%  of  the  infant  have  ABO  incompatibility  but  only  5%  get  overt 
hemolytic disease. 

 
Rhesus system isoimunization: 

    The  rhesus  system  is  more  commonly  associated  with  severe  haemolytic  disease; 
the  D  type  is  that  which  associated  most  commonly  with  severe  hemolytic  fetal 
disease. 
Both Anti-C & anti- E antibodies may also associate with hemolytic disease requiring 
intrauterine fetal blood transfusion, but are much less commonly associated with the 
disease.  
     It’s  an  immunological  process  in  which  the  RBC  of  the  fetus  and  newborn  are 
hemolyzed by maternal isoantibodies (Abs capable of reacting with RBC from same 
species but not with RBC of the individual producing the Abs) that have been able to 
cross  the  placenta  and  affecting  the  fetus  or  the  newborn.  These  antibodies  are  IgG 
and  IgM  produces  by  the  mother  (IgG  is  the  smallest  molecule  which  can  cross  the 
placenta) and it is the responsible one for fetal RBC destruction. 
 
These antibodies formed in the maternal immune system (immunization) due to: 
      1-   Fetal RBC bearing Ag foreign to the mother enter her circulation.  

2-   Follow incompatible blood transfusion.  

 
Antibodies associated with hemolytic disease: 

a.  ABO 
b.  Rhesus (C, D, E) 
c.  Kell 
d.  Duffy 


background image

2

 

 

e.  c ( known as ‘little c’) 
f.  S 

 
Prevalence of rhesus disease:  
The prevalence of D rhesus negativity is 15 % in Caucasian population, but lower in 
all other ethnic group. It is very uncommon in Orientals. In Iraq is around 5-6 %.  
Rhesus disease is comments in countries where anti-D prophylaxis is not widespread, 
such as Middle East and Russia.    
Inheritance  of  the  blood  gp  Ag  are  according  to  the  Mendelian  laws;  Rh  system 
formed by six Rh gene carried on the short arm of chromosomes 1, three carried on 
each  chromosome,  each  tri  gene  inherited  from  each  parents,  3  of  the  gene  are 
dominant  (C,  D,  E)  and  3  recessive  (c,  d,  e),  the  most  important  is  D  gene  which 
determined the individual character of being Rh –ve or +ve and is the most important 
to the obstetrician. D Ag responsible for 97% of the Rhesus disease while 1-2 % due 
to C, E Ags or rarely due to other Ags. 
                             
                             

Homozygous (DD) dominant transmission 

 

Rh +ve person <   

          

                   

Heterozygous (Dd) recessive transmission  

 
 

Rh –ve only homozygous (dd)       

 
So homozygous Rh +ve father ( DD) if married to Rh  –ve (dd) mother   offspring 
are Rh + ve 100% 
If the father heterozygous (Dd)  chance of the child Rh+ve 50% 
 

  So the problem arise only if a mother Rh –ve married to a father Rh +ve and 

delivered a baby who is Rh +ve   

 
Aetiology of Rhesus disease: 

     This  disease  does  not  affect  the  first  pregnancy  because  transfer  is  minimum 
before  12  weeks  of  gestation  but  increase  slowly  to  the  24  weeks  and  then  increase 
until  term,  usually  transfusion  more  during  labour  especially  in  the  third  stage  of 
labour so that Abs are uncommon to be formed in the first pregnancy. 
If the mother exposed to D rhesus positive fetal cells in a previous pregnancy, she will 
developed  an  immune  response  which  show  no  effect  until  a  following  pregnancy 
with a D rhesus-positive baby occur. 
   

Feto maternal transfusion:

   

     less  than  0.1  ml  of  the  fetal  blood  is  sufficient  to  cause  the  initial  sensitization 
(primary response) to rhesus D antigen in the mother, that is occur few weeks after the 
exposure  to  fetal  blood,  by  IgM  first  then  by  IgG,  but  the  maternal  response  varies 
greatly  and  if  the  mother  is  sensitized  she  will  show  rapid  increment  in  Abs  titer 
during  subsequent  pregnancy  and  the  response  will  be  magnify  with  successive 
exposure if the fetus is also an Rh+ve and sensitization will never be lost. 
 
Kleihauer  test:  is  a  test  on  maternal  blood  to  determine  the  proportion  of  the  fetal 
cells  present,  use  to  demonstrate  the  presence  of  fetal  cell  in  the  maternal  blood: 
where a film of maternal blood is mixed with a weak acid solution then stained; fetal 
RBC contain HbF  (which is more resistant to denaturation with acid  or alcohol than 


background image

3

 

 

adult  Hb)  so  fetal  RBC  can  be  counted  which  appear  dark  red  and  surrounded  by 
colorless ghosts which are adult Hb.  
This will calculate the amount of extra anti-D immunoglobulin required should a large 
transfusion have occurred.  
 
Potential sensitizing events for rhesus disease:  

1-  Normal pregnancy: antenatal fetal transfusion. 5% occur in the first trimester, 

40%  in  the  3

rd

  trimester.  Immunization  in  the  normal  pregnancy  is  1-2  %  of 

pregnant Rh-ve female 

2-  Normal labour. 
3-  Miscarriage. 
4-  Termination of pregnancy. 
5-  Antepartum haemorrahage. 
6-  Invasive  prenatal  testing  (  chorionic  villus  sampling,  amniocentesis  and 

cordocentesis)   

7-  Failure  of  protection:  when  the  dose  of  prophylactic  Ig  anti  D  is  under 

protective especially if she has macrotransfusion, so the dose of anti D should 
be proportional to the volume of feto-maternal haemorrhage (FMT) which can 
diagnosed by; kleihour test. 

8-  Obstetrical trauma increases the risk, if unprotected, eg. External cephalic 

version  (ECV),  caesarean  section  and  manual  removal  of  placenta.  In  such 
cases must give prophylactic anti D. 

9-  No protection: in pregnancy, labour, late ectopic or abortion (Especially in the 

second  trimester  abortion)  if  blood  group  unknown  or  the  patient  in  far 
discrete area. 

      10- Mismatched blood transfusion: completely preventable. 
 
Prevention: 
 300 microgram of anti- D can protect against 30 ml of blood or 15 ml RBC given IM 
(  its  gama  globulin  –  anti  D  Ig  -  )  prevent  development  of  Abs  by  (  mop  up)  any 
circulating rhesus positive cells before an immune response is excited in the mother. 
Preferably within 72 hours of exposure to fetal red cells, but it can be given later even 
up  to  2  weeks  but  the  protection  will  be  less  about  50%.  Or  it  needs  to  be  given  as 
soon as possible after any potential sensitizing events. The dose of anti-D depends on 
the gestational age and the amount of FMH.      

1- 

In the first trimester of pregnancy

- because of volume of fetal blood is so small, 

unlikely  that  sensitization  would  occur  and  the  standard  dose  of  anti-D  is  given 
which  will  be  more  than  enough  to  cover  even  the  largest  feto-maternal 
transfusion at this gestational age.  

2-  In  the  second  and  third  trimester- 

fetal  blood  volume  is  more  and  possibility  of 

transfusion  of  several  milliliters,  a  larger  dose  is  given  and  kleihauer  test 
performed.

   

3-   Prophylactic anti-D at 28 & 34 weeks:

 is use routinely in some countries, depend 

on the fact the small number of rhesus negative women become sensitized during 
pregnancy despite the administration of anti-D at delivery and without a clinically 
obvious clinical signs.  

 

        
Other rhesus  antigens (C & E) may also be associated with hemolytic disease of the 
fetus or neonates, and are inherited in the same way as D.  
  


background image

4

 

 

Diagnosis of immunization:  

1-  Maternal Antibodies. 

a-  Indirect  coomb’s  test:  progressive  double  dilution  of  maternal  serum 

incubated with Rh+ve - O - RBC which cause agglutination. 

b-  Auto analyzer which give correct estimation by IU or micro gram/ ml 

which is more quantitative and better if available  

2-  Amniotic  fluid  antibodies:  if  the  level  in  AF  0.56  IU  /ml  and  over  mean  she 

carry affected fetus. 

 

Pathophysiology

:  

If the antibodies are present in sufficient quantities in the maternal circulation, it will 
cross to the fetus during pregnancy and if he is Rh D- positive then hemolysis the fetal 
RBC will occur and will be destroyed in the reticulo endothelial system. 
Features of fetal anaemia are: 

-  Polyhydramios 
-  Enlarged fetal heart 
-  Ascites and pericardial effusions. 
-  Hyperdynamic fetal circulation (detected by Doppler ultrasound by measuring 

increased velocities in the middle cerebral artery or aorta).  

-  Reduced fetal movement. 
-  Abnormal CTG with reduced variability then will have ‘sinusoidal’ trace.  

In  most  severe  cases

,  the  fetus  become  severely  anemic  with  generalize  oedema  ( 

hydrops  fetalis),  has  pleural  and  pericardial  effusion  with  ascitis  and  eventually  if 
untreated can lead to IUD. 

In less severe cases

 the infant born alive with features of hemolysis (pallor, jaundice, 

hepatosplenomegaly). 
 
Note:  Clinical  and  ultrasound  feature  of  fetal  anemia  don’t  usually  became  evident 
unless fetal hemoglobin is <6 g/dl.  
 
Cord blood at delivery guide the severity of the disease: 
      Sever if Hb < 10 g/dl 
     Moderate if 11-13 g/dl 
     Mild > 14 g/dl 
After  birth  the  level  of  jaundice  may  increase  rapidly  (before  birth  the  excess 
bilirubine is excreted into the maternal circulation by the placenta so that cord blood 
at delivery for bilirubin is not reliable as an index of severity. 
 
The spectrum of rhesus disease: 
Mildest….. 

-  Normal delivery at term, mild jaundice may need phototherapy. 
-  Preterm delivery of an anemic fetus requiring exchange transfusion. 
-  Delivery  of  a  fetus  at  34  weeks  following  fortnightly  blood  transfusion  from 

26 weeks’ gestation.  

-  Still birth or neonatal death due to rhesus (earlier gestation=worse prognosis). 

….(Severest). 
 
 

 
 


background image

5

 

 

Management:

 of RH – ve mother: 

The most important preventive method is that we must know the blood group of the 
female and her husband for every pregnant lady. 

● Antenatal management: 
     1-  History  :  blood  group  and  RH  of  the  husband,  parity  and  past  obstetrical 
history  to  determined  the  severity  of  the  problem  and  neonatal  outcome  and 
management, previous babies blood  groups and Rh  and if received anti D or not 
before. 
     2- Accurate determination of the gestational age. 
 
    Two groups of patient arise: 

A- 

Un immunized

 follow up with Ab titer monthly from 20 weeks, and if 

the  titer  remain  negative  so  give  prophylactic  anti  D:  after  any 
obstetrical  interference,  at  28  weeks,  and  34  weeks  and  after  delivery 
(if  the  newborn  is  Rh  +  ve,  coomb’s  test  –ve  for  the  mother  and  the 
baby;  for  the  baby  is  direct  coomb’s  test  which  detect  fetal  RBC 
covered by antibodies. 
And repeat the antibodies titer at 3-6 month after delivery.  

                         
 

B- 

Immunized

 female: 

    1-Antibodies titer: 

Has  rough  correlation  to  the  fetal  outcome.  Critical  value  depend  on 
the method usually 1/16 by indirect coomb’s and the most important is 
increase titer of 2 tubes in same lab. 
Usually  it’s  of  value  in  the  first  affected  pregnancy,  do  it  every  4 
weeks. And any increase in the antibody titer to > 15 IU/ml need fetal 
assessment for anemia or may need invasive assessment.  

            2- Amniocentesis: 
                    -- Indications: critical titer of antibodies, increase titer in  
                        More than 2 tubes dilution, very bad obstetrical history. 
                    --Timing of amniocentesis depend on the previous history,  
                       that is 10  weeks before the earliest IUD, or birth of the  
                      affected fetus. Usually at 28- 30 weeks, or when the level  
                      of antibody titer is suddenly rise. 
                     --Advantage; predict the severity, determine the time of  
                        Intervention by newer technique or delivery and detect  
                        the fetal lung maturity.  
 
Always  must  be  done  under  ultrasound  guide  to  localize  the  site  of  placenta.  And 
repeat after 3-4 weeks. 
Take  5-10  ml  of  AF  required  for  spectrophotometric  analysis,  the  sample  kept  in 
brown bottle to prevent from exposure to sun light which give false low readings then 
centrifuge, filtered and analyzed in  spectrophotometric  and the optic density  reading 
will show peack at 450 nm and the size of the peak is proportional to the amount of 
pigment in the fluid. The result then plotted on Liley chart which is done in the third 
trimester and according to it the degree of affection will be either very mildly affected 
in Zone I, moderately affected in Zone II or severely affected in Zone III. Zone II is 
divided into two part: 

A-  Above 50% is very serious so considered delivery or IUI 


background image

6

 

 

B-  Below 50% can wait and repeat 

 
Complications: 

1-  Preterm labour 
2-  Bloody tap 
3-  Infection 
4-  Fetal anaemia         

    

3-  Biophysical surveillance:  

   A - U/S : used in case of amniocenteses or IU transfusion to locate the site 
of  placenta,  can  show  signs  of  hydrops  fetalis,  but  normal  U/S  not  exclude 
fetal affection.  
So  in  sever  fetal  anaemia  can  see  ascitis,  hydrothorax,  generalize  odema, 
oedema  of  the  scalp,  hepatosplenomegaly,  pericardial  effusion,  dilated 
umbilical vein, 
Fetal maturity also can be shown by ultrasound. 

B  -  Doppler  U/S:  increase  blood  velocity  in  the  middle  cerebral  MCA 
artery and aorta. 
a-   FHR  by  cardiotocography  at  each  visit  in  the  third  trimester  and 

before and after amniocenteses, FBS or IUT.  

 

4-  Plasmapheresis:  intensive  plasma  exchange  in  sever  Rhesus  disease, 

relatively  non  hazards  to  the  mother  and  the  fetus  and  can  improve 
environment to the baby by decrease Ab titre. 

 Technique  by  removal  of  as  much  Abs  as  possible  from  maternal  circulation, 
done  3-4  X  /  week  and  remove  1-3  Lit  of  plasma  on  each  occasion  and  can 
decrease serum Abs level up to 75%.  

5-  Cordocentesis and intrauterine transfusion (IUT)

Cordocentesis  is  the  only  reliable  method  to  determine  the  severity  of  the 
disease in the second trimester, it measure the fetal haemoglobin, PCV, Retic 
count, blood group and Rh (since if the fetus is Rh negative then there will be 
no  need  for  further  management  and  he  will  not  develop  rhesus  disease)  , 
with  direct  coomb’s  test.  Done  under  U/S  guide  and  take  the  sample  from 
umbilical vein and determined the need for IUT. 
IUT  either  intraperitoneal  or  intravenous.  Usually  done  between  25  and  32 
weeks. Using packed cell O –ve blood compatible with maternal blood, its ( 
Hb  between  22-24  g/dl.),  cytomegalovirus  negative  and  irradiated  (to 
decrease the risk of graft-versus-host disease).  
Side effect of intrauterine transfusion: 

1.  Operative mortality, fetal risk 10-20%. 
2.  Antibodies boosted  
3.  Preterm labour or premature of memebrane  
4.  Fetal thrombocytopenia 
5.  Fetal bradycardia 
6.  Technical difficulties 
7.  Unexpected fetal death 

6-  Combined methods

Ex, plasmapheresis + IUT to decrease the number of transfusion. 

7-  Preterm labour or neonatal intensive care management  


background image

7

 

 

8-  Delivery: the fetus must be delivered in the best possible condition apart from 

hemolytic disease, need continuous intrapartum monitoring, low threshold for 
caesarean section    

  

Post natal management: 
- The use of prophylaxis Anti-D, and counseling about contraception 
-  Neonatal:  (blood  must  always  be available  before  the delivery, if the fetus 
suspected that will need exchange transfusion). 
Cord  blood  sample:  for  CBP,  blood  group  and  Rh.  Direct  coomb’s  test, 
bilirubin level (direct and indirect).  
Management immediately after labour depend on Hb level if low so exchange 
transfusion, but subsequent management depend on bilirubin level. 
Phototherapy and phenobarbitone can be of help. 

 

Factors which influence the incidence of the disease are: 

1-  The dose of blood which enter the maternal circulation. 
2-  Coexistence  of  ABO  incompatibility  between  the  mother  and  the  fetus.if  the 

mother  group  O  and  father  A,  B,  or  AB  so  the  frequency  of  sensitization  is 
decrease.  

3-  30-35% of Rh-ve mother are (non responders) can’t be immunized. 
4-  Prophylaxsis:  in  countries  of high stander of health  its  practice to  give  every 

Rh-ve  female  an  anti  –D  injection  after  every  trauma,  manipulation  or 
delivery. 

5-  Repetition  of  pregnancy:  with  each  time  IgG  form  more  rapidly  and  the 

condition is progressive. 

6-  Primigravida. 

 
 
 
Prognosis: 
It is a progressive disease, prognosis depend on the: 
Titer at early pregnancy, genotype of the male, if can get the blood group of the baby 
and available method for treatment.  

 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 


background image

8

 

 

Question to be answered:  

         A 32-year-old woman, P1101, and her new husband present for prenatal 

care at 20 weeks’ gestation. Her past obstetric history is significant for a 
first child delivered at term following an abruption. Her second child died 
of complications of prematurity following in utero transfusions for Rh 
isoimmunization. Her initial prenatal labs this pregnancy indicate her 
blood type as A negative and an antibody screen positive for anti-D with 
a titer of 1:64.  

        Q: You discuss any additional evaluation needed, her risks in this 

pregnancy, and the plan of management with her and her husband.  

           
 
         Note:  
         P1101: 1 one term  
                     1 preterm  
                     0 Abortion 
                     1 living  
 




رفعت المحاضرة من قبل: Mostafa Altae
المشاهدات: لقد قام 13 عضواً و 180 زائراً بقراءة هذه المحاضرة








تسجيل دخول

أو
عبر الحساب الاعتيادي
الرجاء كتابة البريد الالكتروني بشكل صحيح
الرجاء كتابة كلمة المرور
لست عضواً في موقع محاضراتي؟
اضغط هنا للتسجيل